急救重症营养与代谢课件

1、讲题：重症营养与代谢支持技术第三十三章 营养与代谢支持技术 第一节 肠内营养支持 肠内营养（enteral nutrition,EN），是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各类营养素的营养支持方式，也是重症病人首选和重要营养支持方式。EN作用原理EN的时机EN的途径EN适应症与禁忌症EN的应用技术EN的耐受性评估EN配方EN并发症与处理4肠屏障功能损伤肠道炎症反应胃肠道损伤严重创伤、烧伤、感染引起的缺血再灌注损伤Bacteriaand theirproducts细菌移位细菌产物入血门静脉肝脏白细胞激活InflammatorymediatorsModified from Deitch E.A.

2、 Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001肠系膜白细胞活化肠系膜淋巴管胸导管白细胞-内皮细胞相互作用远处器官功能衰竭(肺，肾)长期禁食肠粘膜屏障导致病情恶化正常肠粘膜禁食后肠粘膜6肠道粘膜营养来源30%来自动脉血液供应70%来自肠腔内营养物质肠粘膜尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺 -结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸7早期肠内营养发挥的作用和最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用危重病人肠内营养的作用药理作用营养支持作用EN作用原理 维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜 的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生

3、长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障。 肠内营养可刺激分泌具有营养作用的肽类物质。如：胃泌素释放肽、 缩胆囊素、神经紧张素和其他作用于血管的激素与神经肽的释放。重症病人的肠内营养支持原则 “当肠道有功能且能安全使用时应用它”，即在危重病人身上努力反复尝试恢复肠内营养，一旦成功，受益无穷。肠内营养新概念 new concept不是可有可无,而是治疗的重要部分给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素EN的时机早期肠内营养（early enteral nutrition, EEN ）是指病后48小时以内启动的经胃肠道

4、营养。 EEN优点：促进胃肠动力恢复降低危重病人感染发生率降低死亡率缩短机械通气时间减少住ICU天数与住院时间降低医疗费用 某些仍然需要小剂量血管活性药物维持血流动力学稳定的重症病人，开始喂养前需保证：血乳酸2mmol/L，避免早期肠内营养给存在缺血风险的病人带来不良影响甚至严重并发症。EN的途径 鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘口服 EN的途径 （一）经胃途径方式：经鼻胃管；胃造口置管：优点：无创、简便、经济。缺点：易发生误吸、吸入性肺炎、局部黏膜溃疡、出血、易脱出等。注意事项：管饲时头部抬高30-45；每日停止喂养4-6小时。 （二）幽门下空肠置管 指十二指肠及空肠内置管技术。适用于：存

5、在胃动力障碍、需要胃肠减压的重症病人（如重症胰腺炎），经胃喂养不耐受和反流、误吸的高风险病人（如昏迷，平卧体位）。方式：经鼻空肠置管；手术中或内镜引导下进行空肠置管。15根据病人情况选择EN途径喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲EN适应症和禁忌症适应症 只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能。禁忌症胃肠功能障碍 肠梗阻，严重消化道出血。梗阻性内脏血管疾病 如肠系膜血管缺血或栓塞。未解决的腹部问题（包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘）。严重腹泻与腹腔内高压。暂停使用 严重腹泻，经处理无改善，应暂停使用；病人采取俯卧位时应暂停肠内营养尤其是经胃营养。EN的应用技术EN的耐受性评估胃残余量测定（

6、gastric residual volume,GRV）胃内潴留量200-500ml、小肠内潴留量200ml，连续2次以上，应减量或停用。EN配方肠内营养制剂的种类：1、大分子聚合物肠内营养配方2、低聚和单体配方 配方中营养素易水解，不需要消化，基本可以完全被小肠吸收，适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠黏膜萎缩等。3、特殊营养配方肝衰竭专用配方 支链氨基酸浓度较高，约占总氨基酸量的35%-40%以上：支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争肾衰竭专用配方 该类配方可有足够的能量、必须氨基酸、组氨酸、少

7、量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。糖尿病用肠内营养配方 碳水化合物占能量的55%，以低聚糖或多糖如淀粉为主，再加上足量的膳食纤维，有利于控制血糖上升的速度和幅度。富含单不饱和脂肪酸可延缓营养液在肠内的排空速度。肺病配方 脂肪含量较高，碳水化合物含量低，蛋白质含量应足以维持机体组织并满足合成代谢需要。免疫调节配方 添加单个或多个特殊物质，如谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸。EN并发症与处理一、胃肠道并发症二、机械性并发症：便秘、倾倒综合症等三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱胃肠道并发症一、恶心呕吐：味道、速度、胃潴留二、腹泻：低蛋白血症、高渗性膳食、营养吸收障碍、细菌污染等 非管饲相关性腹泻：1

8、、广谱抗生素可改变肠道内正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌及念珠菌过度生长，引起腹泻。2、抗酸药物的应用引起胃的酸度降低，导致细菌过度生长，菌群失调，产生腹泻。3、一些高渗性药物亦可直接引起腹泻，如硫酸镁。三、腹胀与肠痉挛： 1、影响因素：高龄、肥胖、糖尿病或高血糖、腹部手术。未处理的腹腔感染或腹膜后感染、严重高腹压；与治疗相关的影响因素有机械辅助通气、麻醉或镇静药物应用、儿茶酚胺治疗、肠内营养输注方式等。 2、 监测方式：胃残余量的测定。 3、处理：应根据病人的具体情况，应除外机械性或麻醉性肠梗阻；采用持续输注方式；选用含有膳食纤维的肠内营养，必要时使用胃动力药物、灌肠、以改善腹胀症状。四、肠坏死

9、：起病时间多在空肠喂养开始后3-15天，病人主要表现为腹胀、腹痛、肠鸣音消失、腹肌紧张、压痛反跳痛。可伴有血便，类似于坏死性肠炎。EN并发症与处理一、胃肠道并发症二、机械性并发症：便秘、倾倒综合症等三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱机械性并发症 1、误吸和吸入性肺炎 为降低吸入性肺炎的风险，EN的病人应保持半卧位，上胸抬高30-45，尽量采用连续性输注方式；早期EN时常规检测胃或肠内残留量（GRV）,尤其是存在影响胃排空的疾病与治疗等相关因素的病人，必要时使用胃肠动力药物或采用幽门后小肠喂养。 2、置管不当 严格置管的操作程序和原则，输注营养液之前最好行X线检查，以确定导管位置是否正确。

10、3、营养管的脱出与堵塞 EN并发症与处理一、胃肠道并发症二、机械性并发症：便秘、倾倒综合症等三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱代谢并发症1、水代谢异常 （脱水和水中毒）最常见的是高渗性脱水。2、糖代谢异常 应激性高血糖、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克3、高钠血症和低钠血症 4、低钾血症和高钾血症5、酸碱平衡紊乱 第二节 肠外营养支持在危重症中的应用 肠外营养( parenteral nutrition，PN)是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的病人，通过肠道外途径提供能量、氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素的营养治疗方法。惠特林教授（Prof. Wr

11、etlind ）：肠外营养产品英脱利匹特的发明者三次荣获诺贝尔医学奖提名1994年6月，75岁的惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的里程碑。PN适应证与禁忌证肠外营养方式与时机营养素需要量与选择PN途径选择原则PN并发症与处理 （一）适应证 不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌的重症病人可选择肠外营养方式。 1胃肠道功能障碍。 2由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道，如短肠综合征。 3存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、高流量的 肠外瘘等。 4肠道需要休息，如急性重症胰腺炎、放射性肠炎等。PN适应证与禁忌证（二）禁忌证 存在严重的循环、

12、呼吸功能障碍或代谢紊乱需要控制，不宜实施肠外营养的有如下： 1血流动力学不稳定或存在组织低灌注状态。 2存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡。 3严重肝衰竭、肝性脑病。 4急性肾衰竭存在严重氮质血症。 5未控制的严重高血糖。 6不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡。PN适应证与禁忌证肠外营养方式与时机（一）完全肠外营养( total parenteral nutrition，TPN) 适合于因手术或解剖问题禁止使用胃肠道，肠内营养禁忌的病人。（二）补充型肠外营养( supplemental parenteral nutrition，SPN) 对不能耐受肠内营养，对原有营养不良或因疾病丢失营养过多

13、者进行及时纠正或补充。营养素需要量与选择肠外营养制剂（糖类蛋白质（氨基酸)脂肪 维生素微量元素矿物质 （一）碳水化合物 严重疾病状态下，糖代谢紊乱：肝糖原、肌糖原分解增加，机体利用氨基酸等通过糖异生途径合成葡萄糖，同时胰岛素抵抗、葡萄糖的氧化利用下降，从而导致血糖升高、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等，应激性高血糖的严重程度与感染等并发症和病死率相关。重症病人肠外营养支持时需监测、控制血糖水平。糖、脂双能源系统供能：一般葡萄糖补充量从100150g/d开始，占到非蛋白质热量(NPC)的50%60%；葡萄糖输注速度2. 54mg/(kgmin)，这与机体对葡萄糖的利用率有关，监测血糖，必要时联合应用胰

14、岛素控制血糖水平。过多热量与葡萄糖的补充，危害：加重高血糖、高渗性昏迷等代谢紊乱；增加CO2的产生，增加呼吸肌做功，对于COPD等肺通气功能受损病人是一较大负担；葡萄糖-乳酸盐循环（cori循环）受抑制，脂肪与葡萄糖在肝脏积聚，肝功能损害与淤胆发生，加重脏器功能损害。（二）脂肪乳剂 糖脂双能源供能，输注的量与速度需充分考虑机体对脂肪的利用和代谢能力，同时监测脂肪廓清、血脂水平以及肝肾功能。根据脂肪酸中甘油三酯碳链的长短，临床上常用的脂肪乳剂分为：1长链脂肪乳剂 缺点：长链脂肪酸氧化需要肉毒碱参与，当严重感染等应激状态或肝功能障碍时，肝脏肉毒碱合成减少或排泄增加，影响LCT的氧化代谢，可造成脂肪

15、超负荷和廓清障碍；长链脂肪乳剂内亚油酸与炎性反应物质生成有关；长链脂肪乳剂缺少脂溶性抗氧化剂（-生育酚），长期应用可能蓄积于网状内皮细胞，增加脂质过氧化，对免疫功能有抑制作用，导致器官功能受损。 2中链甘油三酯(MCT)不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，较LCT有更好的水溶性，更易被脂肪酶水解，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，但是MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注可引起代谢性酸中毒，并通过血脑屏障引起神经系统毒性反应。3中长链脂肪乳剂( MCT/LCT)目前临床常用的中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)是以1：1重量比物理混合而成，由于中链与长链脂肪酸水解代谢速率不同，以及

16、多不饱和脂肪酸的脂质过氧化反应的不良影响，含结构甘油三酯的脂肪乳剂有望取代以往物理混合的剂型，比MCTLCT氧化更快更完全，具有更小的毒性，应用效果和安全性均优于传统物理混合剂型。糖、脂双能源系统供能，脂质供能占总能量摄入的30%40%，重症可达50%。可避免葡萄糖超负荷，同时补充必需脂肪酸；根据病人耐受性与不同疾病基础，考虑摄入脂肪的组成成分。输注速度不能过快。重症病人脂肪供给量一般为11.5g/(kgd)，高甘油三酯血症病人(45mmolL)不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年病人，应降低脂肪的补充量。 （三）氨基酸重症病人肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则

17、 维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.21.5g/(kgd)开始，约相当于氮0.20. 25g/(kgd)，如需满足组织增长需要则22.5g/(kgd)；适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，危重症病人，应降低热氮比，可100150kcal：lg氮（418.4627.6kJ：lg氮）。（四）微营养素 维生素、微量元素等体内含量低、需要量少，故又称为微量营养素。PN的输注形式无菌条件下配制成全静脉营养混合液(total nutrient admixture，TNA或all-in-one)后持续匀速输注。“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液

18、(医院配置)PN途径选择原则锁骨下静脉插管感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，是首选的中心静脉置管途径。经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venouscatheter，PICC)方法是经头静脉或贵要静脉插管至上腔静脉，风险低、易操作，避免多数中心静脉导管置管并发症，较少感染发生率适合长时间需要开放中心静脉的病人。PN并发症与处理（一）导管相关性并发症1机械性并发症 中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)2感染性并发症 导管败血症营

19、养液污染肠源性败血症3血栓或栓塞并发症PN并发症与处理（二）代谢并发症： 1.糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克 2.脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症 3.胆汁淤积、胆囊炎 ：脂肪肝、胆汁淤积等 4.无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗肠内营养制剂的金标准 一、严重创伤营养支持 【营养代谢特点】 1、能量消耗与代谢率增加，超过正常10%50%，迅速出现营养不良。 2、蛋白质分解代谢增强；受损组织、创面的蛋白质丢失。 3、谷氨酰胺血浆浓度明显降低。血浆、肌肉谷氨酰胺水平与重症病人的预后相关。 【营养支持原则】

20、尽早开始（2448小时）营养支持。肠内营养是首选，TPN期间及肠内营养量较低时（4.4mmolL应慎用脂肪，使用过程中严密监测血脂水平。大多数SAP病人对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好，TPN时为维持肠黏膜屏障完整性及支持免疫功能，补充药理剂量的谷氨酰胺是必要的，剂量 0.5g(kgd)。近年来有小样本单中心研究显示添加-3多不饱和脂肪酸有助于降低 SA P早期炎症反应，稳定内环境。 三、急性呼吸衰竭营养支持 【营养代谢特点】 早期代谢特点为严重的高分解代谢，能量消耗增如，加之多数病人需要机械通气治疗，其静息能量消耗( REE)可达预计值的1.52倍。脂肪 动员加速，瘦体组织分解，各种结构与功能蛋

21、白被迅速消耗，血清白蛋白下降、谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调，迅速出现营养不良，并影响其临床结局。重症病人一年生存率调查显示：伴有消耗性肌肉萎缩、衰弱的ARDS病人离开ICU 一年持续存在呼吸功能下降。 【营养支持原则】 应尽早给予营养支持，首选肠内营养，采取充分的措施避免反流和误吸的发生，如肠内营养液持续泵入，上胸抬高45，必要时应用促胃肠动力药物，尽快纠正低蛋白血症。此外，应避免过度喂养，特别是过多的碳水化合物补充将增加的CO2的产生，增加呼吸商，加重呼吸负荷。 ARDS病人营养支持的原则应掌握：适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方，可能

22、成为合并呼吸衰竭的重症病人更理想的营养支持方式。 四、急性肾功衰竭营养支持 【营养代谢特点】 1、急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 表现为代谢率增高、伴有胰岛素抵抗的高血糖、 肌肉与内脏蛋白分解增加，蛋白质代谢产物排出增加而蛋白质合成受到抑制。 2、 体内氨基酸谱发生改变，没有接受肾替代治疗( CRRT)的ARF病人，血清必需氨基酸非 必需氨基酸比例失衡。肾替代治疗又会导致许多营养素（糖、氮、微营养素）透过半透 膜丢失增加。营养不良成为ARF病人高病死率的一个重要影响因素，营养支持被认为是 ARF治疗中的一个重要部分。 四、急性肾功衰竭营养支持 【营养支持原则】 1

23、提供所需要的能量与营养素，以最大限度地减少蛋白分解。 2ARF病人蛋白的供给量需要考虑分解代谢程度和是否接受肾替代治疗，监测氮排出量指导每日氮补充。未接受肾替代治疗的病人应降低蛋白质摄入总量，监测尿素氮水平，肠外营养期间氮源选择可考虑强化必需氨基酸的复方氨基酸溶液，肠内营养则选择优质蛋白。 接受CRRT治疗的病人，蛋白质摄入量增加，可达到1.52.0g/(kgd)，或氨基酸的摄入量增加0.2g( kgd)；总能量供给推荐为3035kcal(kgd)。 3血液透析与CRRT治疗时，葡萄糖的丢失增加，糖的补充要具体评价，实际供给往往低于处方量。 4ARF时脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪

24、颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响，脂肪的供给一般为0.51.0g/( kgd)，并注意脂肪代谢状况。脂肪乳剂不能通过滤膜，没有明显的丢失，因此，接受CRRT的ARF病人不需额外增加脂肪的补充。 5电解质紊乱，主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变，需要适当补充。 6接受肠内营养的ARF病人，可选择标准配方、含优质蛋白的肠内营养制剂，如果存在电解质异常，可选择肾衰特殊配方（磷、钾等某些电解质含量降低）。 五、严重颅脑损伤营养支持 【营养代谢特点】 闭合性颅脑损伤能量消耗量明显增高，即高代谢、高消耗状态。蛋白质分解大于合成，氮排出量明显增加，LBM(瘦体重)下降，可达到10%。出现负氮平衡及蛋白质能量营养不良，脱水药的应用可引起水与电解质紊乱。 【营养支持原则】 1、早期营养支持有利于减轻负氮平衡，改善蛋白质合成。 2、肠内营养是首选方式，可选择高蛋白高能量的营养膳食。重度颅脑损伤者可出现 胃动力障碍，可