高血压合理用药病例分析

1、 高血压合理用药病例分析1 内容提要1中国高血压防治指南2010解析典型案例分析32指南更新要点2 2011年5月 2010版3 一、中国高血压防治指南2010解析 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每个成人中就有人患高血压；估计目前全国高血压患者至少亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡。 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总危险。一般高血压患者降压目标是；在可耐受情况下还可进

2、一步降低。2010年中国高血压防治指南要点4 一、中国高血压防治指南2010解析 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率

3、和控制率的根本。2010年中国高血压防治指南要点5 高血压水平分类和定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg)正常血压和正常高值血压和（或）高血压和（或） 级高血压（轻度）和（或） 级高血压（中度）和（或） 级高血压（重度） 和（或）单纯收缩期高血压 和一、中国高血压防治指南2010解析注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准6 心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患高血压（级）年龄55岁（男性）； 65（女性）吸烟糖耐量受损（餐后2血糖7.811.0mm/L和（或）空腹血糖受损（6.16.9mm/L）血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dL）或LDL-C3.3mmol

4、/L(130 mg/dL ）或HDL-C1.0ol/L (40 mg/dL ）左心室肥厚心电图：SoKolow-Lyon38mm或Cornell2440mmms；超声心动图LVMI:男性125g/m2，女性120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈股动脉PWV12ABI0.9脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性133mol/L (1.5 mg/dL），女性124mol/L（1.4mg/dL），尿蛋白300mg/24 影响高血压患者心血管预后的重要因素一、中国高血压防治

5、指南2010解析7 一、中国高血压防治指南2010解析心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患早发心血管病家族史一级亲属 发病年龄男性55，女性65岁腹型肥胖 腰围：男性90cm， 女性85cm或肥胖（BIM28Kg/m2）血同型半胱氨酸升高 （10mol/L）eGFR降低（eGFR60Mlmin-11.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性:115133mol/L（1.31.5mg/dL）女性:107124mol/（1.21.4mg/dL）尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白肌酐比：30mg/g(3.5mg/mol）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病 空腹血糖7.0mmol/

6、L(126mg/dL),餐后2血糖11.1 mmol/L（200 mg/dL） 糖化血红蛋白6.5%注：TC:总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质量指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；ABI：踝臂血压；BMI:体质指数；PWV：脉搏波传导速度；eGFR：估算的肾小球滤过率影响高血压患者心血管预后的重要因素8 一、中国高血压防治指南2010解析高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖

7、尿病很高危很高危很高危注：1级高血压：SBP140159mmHg和（或）DBP9099mmHg，2级高血压：SBP160179mmHg和（或）DBP100109mmHg，3级高血压：SBP180mmHg和（或）DBP110mmHg9 初诊高血压患者的评估及监测程序初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预高危、很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其他危险因素1个月监测血压及其他危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg收缩压14

8、0mmHg和（或）舒张压90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测10 非药物治疗（生活方式干预） 在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 控制体质量 戒烟；不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力 保持心理平衡一、中国高血压防治指南2010解析11 高血压非药物治疗措施及效果内容 目标SBP下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g28 mmHg体育运动强度：中等量，每

9、周35次、每次持续30min左右49 mmHg合理膳食营养均衡814 mmHg控制体重BMI24kg/m2，腰围：男性90cm，女性85cm520 mmHg/减重10 kg戒烟彻底戒烟，避免被动吸烟限制饮酒每天白酒50ml或葡萄酒100ml或啤酒300ml24 mmHg一、中国高血压防治指南2010解析12 分类适应症 禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症二氢吡啶类CCB老年高血压，周围血管病单纯高血压，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化无快性心律失常，心力衰竭非二氢吡啶类CCB心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常二至三房室传导阻滞，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室

10、功能不全，心房颤动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄 常用降压药物的临床选择一、中国高血压防治指南2010解析13 分类适应症 禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症噻嗪类利尿药心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾受体阻滞剂a受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭前列腺

11、增生，高血脂二至三度房室传导阻滞，哮喘体位性低血压慢性阻塞性肺病，周围血管疾病，糖耐量低，运动员心力衰竭一、中国高血压防治指南2010解析注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB:血管紧张素受体拮抗剂常用降压药物的临床选择14 药物治疗开始后患者的随诊流程图开始抗高血压药物的治疗治疗后达到降压目标很高危及高危中危及低危1、每1个月随诊1次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式的各种措施1、每23个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式的各种措施1、增加随访次数2、若治疗后无反应改用另一种药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或

12、改用小剂量联合用药4、更加积极认真地改善生活方式治疗13个月后未达到降压目标有明显不良反应1、改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2、减少剂量，加用另一类药物15 选择单药或联合降压治疗流程图单药治疗确诊高血压联合治疗血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高位患者第一步第二步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等注：A: ACEI或ARB; B：受体阻滞剂；C: CCB; D:噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F: 低剂量固定复方制

13、剂16 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值 危险等级药物治疗开始值mmol/L(mg/dl)治疗目标值mmol/L(mg/dl)中危：伴其他危险1项TC6.2（240）LDL-C4.1(160)TC5.2（200）LDL-C3.4（130）高危：CHD或CHD等危症等TC4.1(160)LDL-C2.6（100）TC4.1(160)LDL-C2.6（100）很高危：急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC4.1(160)LDL-C2.1（80）TC4.1(160)LDL-C2.1（80）注：CHD: 冠心病，TC:总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

14、； 危险度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南 一、中国高血压防治指南2010解析17 二、指南更新要点1诊室血压不能代表整体血压状况长时血压变异32短时血压变异（一）、增加对血压变异性的监测18 19 20 二、指南更新要点（二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群（三）、强调选用可以控制24h血压的长效药物高 血压治疗目标调心脑获益（因人而异） 主要目标血压达标，最大程度降低心脑血管发病率死亡率。21 二、指南更新要点 （四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳 降压目标 降压方式普通患者140/90mmHg老年患者（65岁）收缩压 降至150mmHg伴肾脏疾病，糖尿病或 冠心病患

15、者130/80mmHg， 脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标冠心病患者舒张压60mmHg，应引起关注降压并非越快越好对老年人，病程较长 或已有靶器官损害或 并发症的患者，降压 度应该慢一些22 二、指南更新要点（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳关注药物稳定性指标： 谷峰比值 平滑指数 有效控制晨峰血压波动23 二、指南更新要点 小剂量：小剂量开始根据需要，逐步增加剂量 ； 优先选择长效制剂：每日给药一次，有效平稳控制 24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间 血压； 联合应用：增加降压效果，减少不良事件； 个人化：根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承 受力，

16、选择适合患者的降压药。(五)、降压治疗原则24 二、指南更新要点 C , D：一般高血压；老年高血压等 ； A ：伴代谢异常（糖尿病，肾病，血脂等）； -B：伴心绞痛，心动过速；优化联合方案： C+A（ACEI,ARB） C+B A+D C+D（六）、大多需要两种以上药物25 26 三、典型案例分析 患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能 不全。 处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普 利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口 服，每日一次。 三周后随访，血压140/76mmHg，HR82次/分；活 动后气急。案 例 127 三、典型案例分析 2009年美国心脏病学会

17、（ACC）/美国心脏学会（AHA）成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用受体阻滞剂。 二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用受体阻滞剂。.分 析28 三、典型案例分析 患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史， 高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2mmol/L。 长期服用倍他乐克25mg每日二次+氢氯噻嗪25mg每 日二次，血压：150-170/80-90mmHg波动。 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成

18、；24 小时尿蛋白定量186mg。案 例 229 三、典型案例分析 该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。 钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利

19、尿剂。 .分 析30 三、典型案例分析 患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖 尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。 既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物 贝那普利10mg，每日一次；硝苯地平缓释片20mg， 每日两次；替米沙坦40mg，每日一次；可乐定 75g，每日三次。 血压仍在160170/7080mmHg波动，且伴有双踝部水肿。案 例 331 三、典型案例分析 ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证

20、据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。 糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。 诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在140145/6570mmHg。 .分 析32 三、典型案例分析 患者，女性，42岁，血压升高5年，波动于140160/80 110mmHg。 近2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺 2.5mg，口服，每日一次。 反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/L。案 例 433 三、典型案例分析

21、 在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪 5 mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。 诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血压降至140/85mmHg，血钾 3.8mmol/L。 分 析34 三、典型案例分析 患者，男性，47岁，高血压6年。 长期服用卡托普利25mg，每日两次；尼群地平10mg，每 日一次。每天上午测血压均在140/90mmHg以下。 近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测显示24小时 平均血压为144/96mmHg，夜间平均血压139/94mmHg。昼 夜节律小时，血压波动大，上午811点血压在115135/7 85mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨、 血压）均控制不佳。案 例 535 三、典型案例分析 动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，