护理：风湿性疾病课件ing

1、风湿(fn sh)免疫系统疾病患者的护理 共一百零九页教 学 目 标【掌握】1临床表现；2护理评估(pn )、主要护理诊断和护理措施；3健康指导。【熟悉】1概念、病因；2诊断和治疗要点。【了解】1发病机制与病理改变；2实验室检查。共一百零九页第一节 概述(i sh) 概念：简称风湿病，泛指由于免疫紊乱引起的多器官尤其是骨关节及其周围软组织（肌腱、滑囊、筋膜）等病变的一组自身免疫性疾病。主要表现：关节疼痛、肿胀、活动障碍、发作期与缓解(hun ji)期交替出现。共一百零九页（一）风湿性疾病(jbng)分类根据发病机制、病理及临床特点分为十类：弥漫性结缔组织病脊柱关节病退行性变与代谢和内分泌相关的

2、风湿病与感染相关的风湿病神经血管疾病(jbng)肿瘤相关的风湿病非关节性风湿病骨与软骨病变其他有关节症状的疾病第一节 概述共一百零九页强直性脊柱炎第一节 概述(i sh)类风湿性关节炎两届美国(mi u)名人赛冠军乔瑟-玛利亚-奥拉沙宝共一百零九页发作与缓解交替的慢性过程 如SLE、RA、痛风等可累及多个器官和系统异质性 同一种疾病，在不同患者的临床表现和预后不同常伴免疫学异常或生化(shn hu)改变对糖皮质激素的治疗有一定反应第一节 概述(i sh)（二）临床特点共一百零九页关节疼痛与肿胀(zhngzhng)关节僵硬与活动受限皮肤受损第一节 概述(i sh)常见症状体征共一百零九页（1）护

3、理评估 1、病史：疼痛时间、部位、性质 持续时间、累及关节 2、身体评估：疼痛部位、疼痛与活动的关系、伴随症状。 3、心理-社会状况：紧张、焦虑、抑郁 4、医学检查(jinch)：自身抗体测定、滑液检查(jinch)及关节X线。（2）护理诊断 疼痛：慢性关节疼痛 与炎性反应有关第一节 概述(i sh)一、关节疼痛与肿胀共一百零九页（3）护理措施1、对症护理：减轻疼痛，非药物性止痛措施（松弛术、皮肤刺激疗法、分散注意力）还可使用(shyng)蜡疗、水疗、磁疗、红外线等治疗，按摩肌肉，活动关节，以防治肌肉挛缩和关节活动障碍。2、安全与舒适护理：环境适宜，避免吵闹。急性期卧床休息，保持关节的功能位置

4、，必要时关节制动。避免疼痛部位受压，可用支架支起盖被。3、心理护理： 第一节 概述(i sh)共一百零九页晨僵：指经过一段静止或休息后（如清晨），患者试图再活动某一关节时，感到不适，难以达到平时关节活动范围(fnwi)，常与关节疼痛、肿胀相伴。第一节 概述(i sh)二、关节僵硬与活动受限共一百零九页【护理评估】 1、病史：发生的时间、部位、持续时间、缓解方式。 2、身体状况：全身情况及僵硬(jingyng)关节的分布，活动受限的程度。 3、心理-社会状况：焦虑、紧张、抑郁 4、医学检查：抗体测定、关节影像学和关节镜检查。【护理诊断】 躯体活动障碍 与关节疼痛、僵硬及关节、肌肉功能障碍有关第一

5、节 概述(i sh)共一百零九页【护理措施】 1、对症护理：评估(pn )患者日常生活能力及疾病得生活的影响训练患者自理能力；关节肿痛时，限制活动。 2、疾病监测： 密切观察僵硬关节的部位，活动受限的度，皮肤的完整形，出入量和营养状况。 3、安全与舒适： 根据患者情况，协助患者洗嗽、进食、大小便及个人卫生等，鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动；睡觉时注意对病变关节保暖，预防晨僵。 4、预防并发症 5、心理护理：帮助患者面对现实，强调自身仍有的功能，以增进患者的自信心。第一节 概述(i sh)定时为患者做肢体按摩，防止肌肉萎缩； 鼓励卧床患者做有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；保持肢体功能位，

6、协助患者定时翻身、预防压疮；鼓励患者摄入富含纤维素的食物，保证液体入量，适当活动，并配合腹部按摩，以防便秘。共一百零九页第一节 概述(i sh)三、皮肤(p f)受损常见的皮损：皮疹、红斑、水肿、溃疡【护理评估】 1、病史：皮肤受损时间、演变特点 2、身体状况：皮损部位、形态、面积大小及溃疡等。肢端皮肤颜色和温度。活动能力及对皮肤受压的感知情况。生命体征。 3、心理-社会状况：悲观、抑郁和孤独 4、医学检查：皮肤狼疮带试验、肾活检、肌肉活检等【护理诊断】 1、皮肤完整性受损 与血管炎性反应及应用免疫抑制剂有关。 2、外周血管灌注量改变 与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。共一百零九页【护

7、理措施及依据】1、对症护理：常规皮肤护理，预防压疮，病房应注意背光，挂窗帘，房间消毒禁用紫外线，外出时采取遮阳措施，避免接触刺激性物品，保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂(fizo)。2、疾病监测：注意观察患者皮肤颜色和温度，皮损的部位、形态、面积大小及溃疡等。 RA：血管病变有棕色皮疹，甲床有瘀点或淤斑，皮下结节 SLE：面部蝶形红斑，口腔、鼻粘膜溃疡或糜烂第一节 概述(i sh)共一百零九页3、用药(yn yo)护理：注意观察药效及不良反应非甾体类感染药 布洛芬、阿司匹林糖皮质激素 可的松、地塞米松、泼尼松免疫抑制剂 环磷酰胺、环孢素、雷公藤血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物 硝

8、苯地平、山莨菪碱、低分子右旋糖酐4、安全与舒适：寒冷天气减少户外活动或工作，注意保暖，戴帽子、口罩、穿保暖袜子等。避免吸烟、饮咖啡，避免情绪激动。可引起胃肠道不良反应，应在饭后服用(f yn)，同时服用(f yn)胃黏膜保护剂，以减轻胃黏膜损伤。主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。第一节 概述共一百零九页第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chu

9、n)概念：是一种累及多脏器、多系统的慢性自身免疫病，其血清具有以抗体为代表的多种自身抗体。病因：遗传因素、雌激素、环境发病机制：致病因子（遗传、感染、药物、紫外线）激发免疫功能紊乱和免疫抑制障碍病理表现：苏木(s m)紫小体、“洋葱皮样”病变、狼疮性肾炎共一百零九页临床表现1、全身症状2、皮肤与黏膜3、骨关节与肌肉4、肾5、心血管6、肺与胸膜7、消化系统(xiohu xtng)8、血液系统9、神经系统10、眼11、抗磷脂抗体综合征12、干燥综合征第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页皮疹 口腔溃疡 关节炎

10、 蝶形红斑 对称性皮疹 盘状红斑 第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页【并发症】 急性狼疮肺炎(fiyn)、成人呼吸窘迫综合征、狼疮性腹膜炎、肠系膜血管炎。【医学检查】1、一般检查 血、尿常规检查、血沉2、免疫学检查 多种抗核抗体检测、肾穿刺3、其他 CT、X线及超声心电图第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页1.颧部红斑 平的或高于皮肤的固定性红斑2.盘状红斑 面部的隆起红斑，上覆有鳞屑3.光过敏 日晒后皮肤过敏4.口腔溃疡经医生检查证实5.关节炎非侵蚀性关节炎，2个外周关节6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾损害蛋白尿0. 5g/d或细胞管型

11、尿8.神经系统异常癫痫发作或精神症状9.血液系统异常溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少10.免疫学异常抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性6个月三项中一项阳性）11.抗核抗体抗体阳性系统性红斑狼疮分类标准（1997年修订，美国风湿病学会）【诊断(zhndun)要点】下述11项中，如有4项阳性（包括在病程中任何时侯发生的），则可确诊，其特异性、敏感性均达96%。第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页【治疗】1、肾上腺糖皮质激素 是目前治疗SLE的主要药物。2、免疫抑制剂 适用于使用糖皮质激素

12、无效3、免疫球蛋白4、非甾体类抗感染药 阿司匹林、布洛芬5、其他 血浆(xujing)置换第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页【护理(hl)诊断】1、皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应等因素有关2、疼痛 与自身免疫反应有关3、潜在并发症 慢性肾衰竭第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页【护理措施】1、安全与舒适管理2、疾病监测 定时测量生命体征、体重，观察水肿的程度、尿量、监测肾功能的改变。严密(ynm)观察皮肤黏膜改变，关节受累情况，有无关节疼痛，精神障碍及心包炎等。3、对症护理（1）口腔护理：注意保持口腔清洁。有口腔黏膜破损时，每

13、日晨起、睡前和进餐后用嗽口液嗽口，有口腔溃疡者在嗽口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，可促进愈合。对合并口腔感染者，遵医嘱局部使用抗生素。（2）皮肤护理：保持皮肤的清洁卫生，可用清水冲洗皮损处，每日3次用30左右温水湿敷红斑处，忌用碱性肥皂，避免使用化妆品及化学药品。病房挂厚窗帘，避免紫外线直射，不用紫外线消毒。避免皮肤暴露与阳光之下和寒冷的刺激，外出穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。4、用药护理 5、饮食护理 以高蛋白、高维生素、易消化食物为主。避免刺激性食物，忌食芹菜、无花果、蘑菇、烟熏食物、冷冻食品。肾功能不全者，应给予低盐、优质低蛋白饮食，限制水钠摄入，必要时遵医嘱给予静脉补充营

14、养。6、心理护理第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页【健康教育】1.预防疾病 指导患者避免诱因，如阳光照射、妊娠、分娩、药物等。外出戴宽边帽子，穿长袖衣及长裤。育龄期避孕，病情活动伴心、肺、肾功能不全属妊娠禁忌，并避免接受预防接种。2.管理疾病注意个人卫生，切忌挤压皮肤(p f)斑丘疹，预防皮损和感染。指甲勿减过短，防止损伤指甲周围皮肤。疾病缓解期，逐步增加活动，可参加社会活动和日常工作，注意劳逸结合，避免过劳。3.康复指导出院后坚持服药，不擅自改药、停药。详细介绍所用药物，并教会患者观察药效和不良反应。定期复查。第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)

15、共一百零九页请问对于SLE病人下列(xili)哪些是合适的？第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)共一百零九页系统性红斑狼疮典型的皮疹是：面部蝶型红斑 面部盘状红斑面部不规则水肿(shuzhng)性红斑指端及甲周红斑 手掌大小鱼际红斑选择(xunz)一第二节 系统性红斑狼疮共一百零九页下面关于系统性红斑狼疮的一般治疗说法正确的有：活动期病人应卧床休息慢性期或病情稳定(wndng)的患者可适当活动或工作应避免日晒有感染时应积极治疗有明显内脏损害时常用阿斯匹林答案：ABCD第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)选择二共一百零九页系统性红斑狼疮患者较少受累(shu li)

16、的关节为 ：近端指间关节 腕关节 肋关节膝关节 踝关节第二节 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)选择三共一百零九页女，24岁，红斑狼疮5年，半月前面部出现红斑，胸闷不适，全身关节酸痛，并伴有低热，疑sLE活动。病人治疗后病情控制可出院回家，护士对病人作如下指导，错误(cuw)的有 A不生育者可口服雌性避孕药避孕 B自觉不适，自行增加激素用量，症状缓解后自行减药 C长期用药，定期随访，不可擅自改变药物剂量或突然停药 D一旦怀孕即停服激素并以免疫抑制药替代 E怀孕后停服糖皮质激素以外的一切药物，并每天晒太阳30min以上选择(xunz)四第二节 系统性红斑狼疮共一百零九页【健康教育】1.

17、预防疾病 指导患者避免(bmin)诱因，如感染、寒冷、潮湿、过劳等，注意保暖、勤晒被褥。2.管理疾病生活指导用药指导定期复查第三节 类风湿性关节炎休息(xi xi)，休息(xi xi)一下共一百零九页第三节 类风湿性关节炎概念：是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。临床表现：受累关节疼痛(tngtng)、肿胀、功能障碍、晚期关节畸形和致残，持续、反复发作。任何年龄均可发病，以3550岁为高峰，女性高于男性23倍。共一百零九页第三节 类风湿性关节炎【病因】可能的相关因素1、感染2、遗传3、性激素4、诱因：寒冷、潮湿、阴雨、营养不良、疲劳、关节外伤、心理创伤等【发病机制

18、】1、自身免疫性疾病2、类风湿因子（RF）和免疫球蛋白是造成关节和关节外病变(bngbin)的重要因素病理改变：滑膜炎、血管炎、类风湿结节感染免疫内分泌环境遗传 RA共一百零九页【临床表现】1.关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形(jxng)功能障碍2.关节外表现类风湿结节类风湿血管炎其他第三节 类风湿性关节炎共一百零九页梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形共一百零九页最常累及(lij)腕、掌指关节，近段之间关节，其次是趾、膝、踝、肩关节第三节 类风湿性关节炎共一百零九页【医学检查】1.血液检查血常规 轻至中度(zhn d)贫血，活动期可有血小板增高 炎性标志物 活动期血沉增快，C反应蛋白增高

19、类风湿因子免疫复合物及补体2.关节滑液3.关节X线4.类风湿结节活检-呈血管炎改变第三节 类风湿性关节炎有IgM、1gG和IgA型RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤( xng zhng li)等， 5的正常人出现低滴度的RF 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症关节腔滑液超过3.5ml关节滑液白细胞增多WBC (200075000)106/L中性粒细胞占优势共一百零九页关节X线检查 关节病变的分期(fn q) I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；

20、 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况第三节 类风湿性关节炎共一百零九页X线ECT第三节 类风湿性关节炎共一百零九页【诊断要点】诊断标准（7条）1987年美国风湿病学会提出：(1)晨僵至少持续l小时/天；(2)3个或3个以上的关节肿；(3)腕、掌指或近端指间关节中至少1个关节区肿胀； (4)对称性关节炎；(5)皮下结节（即类风湿结节）；(6)血清RF（+）。(7)X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）； 7项中有4项或以上者，可诊断为RA。但早

21、期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合(zngh)全面的考虑。第三节 类风湿性关节炎共一百零九页第三节 类风湿性关节炎共一百零九页【治疗】目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能(gngnng) 促进已破坏的关节骨的修复第三节 类风湿性关节炎共一百零九页1.一般性治疗休息(xi xi)急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗第三节 类风湿性关节炎共一百零九页2.药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAID） 赛来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬等。剂量个体化， 只有在一种NSAID足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服

22、用两种NSAID。老年人宜选择半衰期短的NSAID。（2）慢作用(zuyng)抗风湿药 甲氨蝶呤、雷公藤、金制剂、环磷酰胺、环孢素等。（3）糖皮质激素（4）生物制剂 如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）3.外科治疗 滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术、其他软组织手术4.自体外周血干细胞移植第三节 类风湿性关节炎共一百零九页【护理诊断】1、疼痛 与关节炎性反应有关2、躯体移动障碍 与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关3、有废用综合征的危险 与关节炎反复发作(fzu)、疼痛和关节骨质破坏有关第三节 类风湿性关节炎共一百零九页【护理措施】1、安全与舒适管理 急性期卧床休息；限制受累关节活动，保持功能位。卧床

23、休息时应睡硬板床，不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势。维持肘，腕呈伸展位，足底置护足板以防足下垂。2、疾病监测 了解关节疼痛部位，患者对疼痛的描述等。仔细观察关节肿胀程度，有无关节畸形，触诊(ch zhn)有无压痛及类风湿结节。注意关节外症状 。3、对症护理4、用药护理 5、饮食护理 以高蛋白、高维生素。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。如风湿活动，关节红肿热痛，需忌食辛辣燥火的姜、椒、葱、羊肉、狗肉之类。6、心理护理第三节 类风湿性关节炎共一百零九页第三节 类风湿性关节炎共一百零九页第三节 类风湿性关节炎共一百零九页第三节 类风湿性关节炎共一百零九页1.类风湿性关节炎晚期表现有：关节僵硬关节

24、畸形关节固定(gdng)活动受限伴有贫血2.类风关病人如可防治关节废用性萎缩？第三节 类风湿性关节炎共一百零九页第四节 特发性炎症性肌病概念：一组病因未明的非化脓性炎症性疾病，以横纹肌肌纤维变性、坏死及炎性细胞(xbo)浸润为特征。包括多发性肌炎、皮肌炎、无肌病性皮肌炎、幼年型皮肌炎、恶性肿瘤相关DM或PM、其他结缔组织病伴发DM或PM及包涵体肌炎。共一百零九页【病因和发病机制】可能相关因素：柯萨奇病毒感染、遗传因素、患者出现多种自身抗体（如抗核抗体、肌浆球蛋白抗体等）导致免疫异常(ychng)。肌活检炎性浸润为特征性表现。第四节 特发性炎症性肌病共一百零九页【临床表现】主要表现：对称性四肢近

25、端肌无力。全身症状可有发热、关节痛、乏力(f l)、体重减轻。1.多发性肌炎 2.皮肌炎3.特殊的皮肌炎类型（1）幼年型皮肌炎（2）其他结缔组织病伴发DM或PM（3）恶性肿瘤相关DM或PM第四节 特发性炎症性肌病对称性近端肢体(zht)肌无力，或伴自发性肌痛、肌肉压痛。易累及骨盆带及肩胛带肌群。吞咽肌受累可导致吞咽困难、发音不清、吸入性肺炎，呼吸肌无力导致呼吸衰竭心肌受累可出现在肌炎之前、同时或之后与肌肉病变程度可不平行多为微暗的红斑，稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。可完全消退，亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。40 mm/h 3、

26、C-反应蛋白：阳性 4、粘蛋白阳性 5、2球蛋白增高第七节 风湿热共一百零九页诊断与鉴别诊断（一）Jones诊断标准 风湿热诊断标准 两项主要表现或一项主要表现伴两项主要表现，确定(qudng)链球菌感染可诊断。主要表现心包炎多关节炎舞蹈病环形红斑皮下结节次要表现发热关节痛风湿热既往史血沉增高、CRP阳性P-R间期延长链球菌感染依据咽拭培养阳性链球菌抗原试验阳性抗链球菌抗体滴度升高近期猩红热病史第七节 风湿热共一百零九页（二）鉴别诊断1、 幼年型类风湿关节炎 3岁以下儿童，侵犯小关节，无游走特点，反复发作留后遗症，心脏受累少。2、感染性心内膜炎常合并先心病，心脏侵入(qnr)检查和心脏术后，血

27、培养细菌阳性， 超声心动图可见瓣膜、心内膜赘生物3、急性白血病周围血象可见幼稚白细胞，血小板减少，骨髓检查确诊第七节 风湿热共一百零九页 治疗（一）休息卧床取决于心脏受累程度和心功能状态(zhungti)。仅关节炎 2周心脏炎 34周 心脏扩大、 心功能不全 2月（二）清除链球菌感染青霉素 80万u120万u/日 滴注红霉素 30mg/Kg/d第七节 风湿热共一百零九页（三）抗风湿治疗 水杨酸盐和激素1、心脏炎：早期用肾上腺皮质激素 强的松1.5-2mg/Kg/d,60mg/d重症：滴注甲基强的松龙 2-4周减量，总疗程8-12周激素停药前用阿司匹林( s p ln)接替。2、关节炎：阿司匹林

28、80-100mg/Kg/d, 3g/d 2周减量 疗程4-8周第七节 风湿热共一百零九页（四）对症(du zhng)治疗心力衰竭 利尿剂、小剂量洋地黄舞蹈病 苯巴比妥、安定第七节 风湿热共一百零九页 预防（一）原发性预防 增强体质，防止呼吸道感染及时彻底治疗链球菌感染（二）继发性预防肌注(j zh)长效青霉素120万u/月，至少5年口服红霉素 67d/月第七节 风湿热共一百零九页【护理诊断】体温过高 与风湿活动、并发感染有关潜在并发症：心力衰竭、栓塞、心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死焦虑 与担心(dn xn)疾病预后、工作、生活与前途有关第七节 风湿热共一百零九页【护理措施】体温过高 与风湿活动、并发(bngf)感染有关（1）病情观察：测量体温，每四小时一次，注意热型，以协助诊断。体温超过38.5时给予物理降温或遵医嘱给予药物降温，半个小时后测量体温并记录结果。（2）饮食与休息：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，以促机体恢复。卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。（3）用药护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗第七节 风湿热共一百零九页潜在并发症：心力衰竭（1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动(jdng)等诱因，以免发生心力衰竭。（2）心力衰竭的观察和处理 ：检测