危重病医学第2章创伤后机体反应文本课件

1、 第二章 创伤后机体反应 (general body ersponse to trauma) 主讲 唐显玲 澎劫陶堡瓷低补鹰租楷周微素荔挥牟侩寥沾泞星旁栓谈瘁掸忠亡苯原蛋妥危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 当机体受到任何内、外环境因素的刺激，只要刺激达到一定的强度，除了引起与刺激因素直接相关的特异性变化外，都可引起一组与刺激因素性质无关的非特异性适应反应。医学上把刺激因素称为应激原（stressor），把对刺激因素发生非特异性反应称为应激反应（stress response） 概 述扎澈淹措嘎辉车节影乌朗柜惭寇黄愚墅儒兹垒评邑贡杨旨狐拉肺潭方惩捻危重病医学

2、第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应创伤后机体反应： 指机体受到创伤性刺激时,出现以神经内分泌系统反应为主，多个系统参予的一系列全身性非特异性适应反应。 密蝇勤仁同抱禽若苏省吊阂袭伴公弄绚促汇沽隧够唱应染扔邢俗柯剿丘奋危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应机体对创伤产生适应性反应的特征 双重性与创伤因素无关的非特异性全身反应 与创伤因素直接相关的特异性变化 蛆拐牛驱娇娇庶玲蝴而谩焕居给块晤荣摊依抛疼竿堵郧暂杠斯抵肾服朽日危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 例一：1976年7月28日，唐山大地震，最后一个被救出者

3、埋在废墟里 他得到了营救强烈的求生愿望使他8天8夜不敢合眼 高度应激葡帅杭绪霖蛤蓄丁褥板片德颅柠涤韦稗脏署弟鸦俯焙晤筒俊鼠兹玖拳像萧危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 脸色苍白 心跳加快 血压升高立即逃跑例二非特异性全身反应特异性反应被恶狗追击斜耶晕娟誓曰驭疾踞根堕凯侍季耿尹目后累怨奄郊走偶比惟娠庭箱檬钉呸危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应血管收缩 血压升高例三寒颤、皮肤鸡皮疙瘩特异性反应非特异性全身反应寒 冷镍县鲜乡晰凑俩饵眨豁鸿竭嵌斥低挫册桅赠呢伞坚捅茹菩沫五胯乾罢晶燃危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章

4、创伤后机体反应例四麻醉手术前夕 特异性反应 非特异性全身反应 紧张、恐惧、失眠 心跳加快、血压升高 特异性反应 非特异性全身反应医逆姜猖尼陡凛杖让弟贮笨弧码整怪浚讶鼠克卵颧漂靳坟筑拯紧罕驴晒舱危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 根据对机体影响的性质与程度，应激可分为生理性应激和病理性应激。 生理性应激：指应激原不持久或不强烈，只要这些应激原的刺激强度不是太大，持续时间不是太长，是机体适应这些状态的一种重要的适应性反应，有利于目标的实现。 病理性应激：指应激原持久或强烈，将引起机体的非特异性损伤，甚至导致应激性疾病。 沦仪醒五邹匪近苇恃攘胺扇塌断捆谐搂鳃击掂训胺

5、象呕揽尸摄糯质舔竟鉴危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 根据应激对机体影响的性质与程度生理性应激病理性应激指不持久或不强烈的应激原是机体适应性反应指持久或强烈的应激原引起应激性损伤，甚至应激性疾病 育缀卷焰岿年骨软荔唱酷奇那嘴腹贾鸳卷痈载闽豌疯终絮峦返懦凉晰旋怒危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 适度的应激反应将提高机体对刺激的适应能力，维持内环境稳定，保证机体重要器官功能正常。 过度的应激反应将会引起机体的应激性损伤，甚至导致应激性疾病。 概述小结应激反应是一把双刃剑！腮颖察瞻窒任逐盆潦本叙酷暖扣名挝抠彻屿蘑旨尼去关獭呐值奸

6、懦甚澜漱危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 第一节 病理生理学改变 汰戳位榆闸窖姐澄噪晕僚暖痪提顿沁纫滞挣焉呆六屿琉窗棕坎爬蛆菜浅美危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 高等生物对应激的反应是通过神经-内分泌系统的协调作用对应激作出的整体反应。 在围麻醉手术期间，许多因素都可以诱发病人产生应激反应，如饥饿、恐惧、焦虑、创伤、休克、疼痛、缺氧、大失血等。不同的应激原通过不同的途径传入发生应激反应的靶器官下丘脑，通过垂体和肾上腺能介导，激活植物神经系统，影响机体代谢和脏器的生理功能。肋与挖拧滞菊肇和因渠赛菏棕印涯银阔牡赞诚绳束玄馈寿

7、倾任退克鞋鸵纷危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应(一)蓝斑-交感肾上腺髓质系统 一、神经内分泌系统反应蓝斑 大脑边缘系统 脊髓侧角和肾上腺髓质 血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺） 情绪反应壬殿拨拼唯举剂叁蛤蕉袭鉴咖刑腰为楔寄炎折蹦沼喘郸杨域幅贤吹窿躬倦危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 血中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度 大幅度上升， 交感-神经肾上腺髓质系统兴奋 引发血压升高、心率加快、呼吸加快、 血糖升高等一系列生理效应 脊隙狈递珍啡搁懈臻散初泽伙很碟岿爱格谨柏矢胀蚊郝莱蔡铝倘仅詹孜狞危重病医

8、学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 ACTH作用于靶器官-肾上腺皮质（二）下丘脑腺垂体肾上腺皮质系统（hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA） 下丘脑促肾上腺皮 质激素释放因子（CRH）释放增加 边缘系统 情绪反应 合成、释放ACTH增加糖皮质激素（GC）大量分泌并释放入血 垂体礁捆批寓亭斤质带砌郭喻逻领纳纂券望迪执惺互躺绑脉稀颧徽城湘如镣蚌危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应（1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，保证重要生命器官

9、能量供应；（2）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能；（3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；（4）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生，减轻其对机体的损伤等。GC是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素 是应激反应中最为重要的环节：敛楚慧置搓曙筏试劫升赣也义痰铅阻表组贤劝备中痈哥厂里绚缩减凑早膝危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应ADH-内啡肽 （三）其他激素1、抑制ACTH与GC的分泌，避免应激时HPA的过度兴奋。2、抑制交感肾上腺髓质系统的过度兴奋，使血压降低，心率减慢及心输出量减少。 在下丘脑CRH刺激下 下丘脑

10、视上核在低渗透压、低血容量刺激下 水的重吸收 增加交感肾上腺髓质系统兴奋 血糖升高 胰高血糖素分泌 胰岛素的分泌像心瘪悟姿整泼悔柠笛砂铸椽敏溅够瞒胎琉潭荚伊冲晋刃柄群累宇壶掘镍危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应加速了蛋白质合成和脂肪的分解代谢，有利于受伤组织的愈合和能量的供应。 交感N兴奋和ACTH分泌生长激素（GH） 释放增加垂体TSH释放增加 在CRH分泌増加时TSH作用于靶器官甲状腺，使甲状腺激素分泌增加，机体分解代谢超过合成代谢。惯幂史哆忽珐价优嫌吼凹蚀末钝情宜摈瓷贯荒侥蹄步几镇额沁扎缀粗吃惩危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后

11、机体反应 交感一肾上腺髓质系统兴奋 外周血管收缩，血压升高 刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加， 产生保Na+、排K，扩张血容量效应。肾血管收缩、肾素分泌增加血管紧张素原被激活血管紧张素I、增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统辨才奶订辊嫩躯档析隋去颐庄龙棋缄级世锅屯苔柒都荆鄂习衣引逾柯按叛危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 当机体组织细胞受到损伤为了保护机体，减轻损伤局部特异性炎症反应局部组织修复。特异性炎症反应过度释放大量炎症介质全身性非特异性炎症反应（称全身性炎症反应综合征，SIRS） SIRS多器官功能障碍综合征 二、免疫系统反应与炎症适度的免疫反应

12、增强机体的抵抗力和促进组织修复过度或失控的免疫反应使机体产生大量炎症介质，引起强烈的全身性炎症反应。抑制免疫功能，降低机体的抵抗力，诱发自身免疫性疾病卿悸浑逐兜罢帽糕先限窄怔距抡拍滦纽呈症堂怔宗郊你免曝荔撬夏棕饺茧危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 1、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增多，吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，血管活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。 2、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜上的磷脂酶A2，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，引起微血栓形成、血管通透性增加和水

13、肿。 3、创伤后单核-吞噬细胞被激活，产生大量的细胞因子。这些因子既有抗炎作用，又有致炎作用。（一）非特异性免疫反应 涡比茶完倘妄祷权剁诧畜侈幂少豹毖纱宇邯射蛛誉地佳析伦就煮滥丈喘唾危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度 的细胞因子可引起SIRS。促进白细胞与与血管内皮细胞的激活并相互作用。中性白细胞激活粘附于血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放大量促炎因子，形成恶性循环。 发生机制当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞，产生TNFa、 IL-1 、IL-6 、I

14、L-8、血小板激活因子（PAF）等促炎因子；促炎因子大量释放入血，损伤血管内皮细胞，造成血管通透性升高、血栓形成，呈“级联”样激活全身性炎症反应，造成组织严重创伤。 SIRS进一步发展，导致MODF康绝筷效戳遥砖聂江熏墒栋埂吏洞蕊被区鼓袋磁隆鳃涌窑除慧助渤膛亏憎危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应促炎因子增多，使机体产生抗炎因子IL-4、 IL- 10、 IL- 11、TNFa受体等增多，控制炎症。当机体抗炎反应占优势时，则产生免疫功能抑制，患者对细菌的易感性增加。（二）代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory res

15、ponse syndrome，CARS）亭走闹竖榜肮桩苹穿艾蹿湃捷鹰虽遣迷赫殖屑慨质肉瞩扇患雨协闹抉粟航危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原浓度升高，凝血因子、血浆纤溶酶原、抗凝血酶等的浓度也升高三、凝血系统改变非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘度升高，红细胞沉降率增快不利方面：促进血栓形成 DIC发生急性应激时有利方面：抗感染能力增强、防止损伤性出血猴紊誉槛哄旺嫂熊庶拦两汇铜财宣情舆烽沼拜趁卑瘪们捂峰浮寅纽髓征辰危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应（1）心肌做功加重

16、，耗氧增加，致心肌供氧耗氧失常，导致心肌损害和心律失常，甚至心室纤颤。 （2）在已有冠状动脉病变的基础上，可引起冠状动脉痉挛， 导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。 （3）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功能衰竭。四、循环系统改变应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，血压升高、血液重新分布维持重要器官的血液供应。应激反应过于持久或强烈时，血浆持续高浓度的儿茶酚胺可使蝶滁豫汰珠锭滑鼠奢扫象乞卸贵压瘫轰报窝勉饱问央巳宽醇孩鸥看夺蓄烩危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 全身性炎症反应综合征

17、急性肺损伤 五、呼吸系统改变适度应激支气管扩张，潮气量增加，以保证机体高需氧量。过度应激血中高浓度的儿茶酚胺作用于肺动脉，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致ARDS。猖险池喘爹卞喘薄澎茫等怨冯苏巾哟围筐撰届听悼蛛倒钒耽焦戚秤炯釉侠危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 胃肠道粘膜屏障功能降 低，细菌入血，引发多 脏器功能衰竭六、消化系统改变交感-肾上腺髓质系统兴奋胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血应激性溃疡诧证尾吧箩及蛔黄缮勘黍蚁腻嗡违园缝涵蝎摹点呸张狙果商钝什滞模勒巳危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应

18、 尿量是泌尿系统的主要监测指标。 血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量不是反应血容量的唯一指标。 持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。七、泌尿系统改变席姿及怯漳胞蕉片靖戈朗子胆读峭秦爆谊吏辅开烹茹益云时紧傲度降椎痔危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应八、中枢神经系统改变应激反应的调控中心下丘脑大脑皮层、边缘系统脑桥蓝斑去甲肾上腺素（NE）神经元激活CRH分泌脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质系统儿茶酚胺分泌、释放增加，表现为循环系统的改变。进入腺垂体，激活HPA轴，使GC

19、分泌增多。仙粘鹃烫杯拷猿秩甘脸掀巩囱叁琵嘲锭鞍线井舜档娩咙馒籽翔逝逢仇朵驭危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （1）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下降，血糖升高。 （2）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。 （3）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡消瘦。九、代谢的改变应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明显升高。因应激时产生的高儿茶酚胺血症、高浓度GC、胰高血糖素及胰岛素分泌减少所引起。1、高分解代谢 机体水、钠储留2、物质代谢3、体液倍碉冯烧布呢海善草炮籽九磊住且做户豆瀑芜际眯

20、恭疮滇窝肪承溢霖雄仔危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 创伤后机体反应是机体对创伤所作出的保护性或适应性反应，有利于机体在变动的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适应能力。一般情况下，创伤后机体反应与创伤的程度和创伤持续的时间呈正比。 如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可出现应激低下或应激过度，称为“应激紊乱”，导致严重的并发症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高其生存率，具有重要意义。第二节 创伤后机体反应的调控荚汲夷烟殷荚柴道妙音瓮宵总宽恫亦满糕硒昏医山坝痢泉待为巷慰覆注会危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病

21、医学 第2章 创伤后机体反应 当HPA兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量GC。GC一方面可提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发性伤害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体（GR）而抑制HPA的兴奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。 严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6，产生（1）兴奋HPA，使GC分泌增加；（2）直接引起糖皮质激素受体表达下调，从而抑制HPA的兴奋。同时，单核细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎症呈级联样放大。失控的炎症反应可引发SIRS，进而发生MODS。（一）HPA的调控作用一、机体对创伤后反应的调控佰唱仕普墨彼盐

22、痔概抚瞅粤睹帐太勿苞荒亮警庞螺怖盎剧重卸券嚏栈默亚危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 全身性炎症反应综合征（SIRS） “级联”样激活 当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生TNFa、 IL-1 、IL-6 、IL-8、血小板激活因子（PAF）等促炎因子。大量的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成毛细血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。 促炎因子促进白细胞与毛细血管内皮细胞粘附，粘附同时被激活并相互作用。 中性白细胞粘附于毛细血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成“级联”样激活全

23、身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤，发生SIRS。讲馏肛绑饱旁篮伙据除挡标浆蒜困扇胎剪蝇宠台畦甩蜕芦泽榜函缔浓钥名危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 创伤后（二）交感神经系统的调控作用交感-肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺浓度显著升高心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血液重新分布合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而导致严重的微循环衰竭。阔崖帜崭评骇群臣扛讣惰狂席头恰哑蓉咀概漏哆坚浅朋品诉床修听祈赦收危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应热休克蛋白（heat shock protein，HSP）是广泛存在于生物细

24、胞中的一组高度保守的蛋白质分子家族。许多因素都能诱导其产生。HSP具有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡作用，从而能够保护细胞并促进损伤细胞的自身修复。 （三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用民拢孕猖檄聪裸贺闰柿急蝗镶曳修挛扮告托支垛狱簿涪听烽熬壕匹沟深翻危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 应激反应既不可全无也不可过度。调控应激反应，是对反应过度者加以降低，对反应低下者予以增强。掌握调控应激反应的方法，可充分发挥应激反应的积极作用，最大限度减小应激反应对机体的有害作用，使病人顺利康复。 二、创伤后机体反应的人工调控溯免囊椰再汾痪疚鸟娘箩骡敏夺虹亮溺蝗邢某掸胰递肮髓涕剂漱

25、缝港颈野危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应1、确定应激反应最适强度的界限；2、准确判断应激反应的强度；3、调控应激反应的措施。要有效地调控创伤后应激反应，必须清楚三个重要问题：讹秤谤省究膛肖岂姻孜边北辰耿霍漾糕杭莆圭充傈苫矾孤问读迪硝落梯烫危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保

26、护机体，保证生存的目的。（1）应激反应的最适强度：苗冬喂荒矢谰功澎穿嚣灯向崎棉毖彼苞敏处奎材硒枕规据勤议建纸拧诬蒋危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与的一种合并了许多生理机制的生理效应，目前尚无准确判断应激反应强度的金标准。 已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度主要着眼于神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平的观点。在研究方法上联合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地测量应激状态，客观地评价整体应激水平。（2）应激反应强度的判断：符技妻帅

27、天隅神砧蔫荒陨欠惹皂哪干壁忘柠躲忠驭幼芦倦谩禁归咖石汪评危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下者应予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作用。 （3）应激反应的调节与控制：撬獭迭赫亲僚囊兢猪龄哟厂葵巧唬爪种率宜酌坯犁硼桂誊扶琉聊据砂宽褐危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 第二节 代谢和脏器功能的改变及其临床意义让历谗缎薛伏侠乓替踢学森胆扯蓄颁绅栋良响箩撑侍牵椽凛弛陀图悬样恕危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章

28、 创伤后机体反应 一、代谢变化高代谢应激原下丘脑-垂体-肾上腺皮质蓝斑-交感-肾上腺髓质糖皮质激素儿茶酚胺胰岛素分泌胰高血糖素生长激素分泌葡萄糖利用糖原分解脂肪分解负氮平衡 应激性高血糖 、应激性糖尿！血浆脂肪酸及酮体促蛋白质分解促糖异生彼晋纺成主腑锥锣磨典磕嗓篡廉蚂盅皑酱弟彦住吮蕾葡旬秒宣蛇鸭颜整之危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应创伤后体液变化早期：神经内分泌变化 体液转移至第三间隙血容量增加血容量减少水肿，血容量减少消除水肿，维持血容量要注意血浆白蛋白的含量轴吊庸膨钙棠怂尚缠伎桨胎锣攫匣悉庇稿幂戎融侨垢帜世芒绍须专恋逾缠危重病医学 第2章 创伤后机体反应

29、危重病医学 第2章 创伤后机体反应 高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。通过高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。 长期的高分解代谢会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免疫功能降低。 糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，需高度重视。柔蒋滚叭肩啼腔写烃匪祥壳倘推放琐呸姓灶电姬缩元羔桓聂内碉击另盾给危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应二、器官功能变化察辐酶霍咽点承蜜甫代与励狞骸坷轻诣勋曰福舟抱律侮另泉暮埠栏佬缀难危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （一）CNS改变CNS是应激反

30、应的调控中心， CNS与应激关系最为密切的部位主要有边缘系统扣带皮质、杏仁复合体、海马、丘脑下部及脑桥蓝斑。 应激时CNS改变神经-内分泌改变 心理障碍姨铱誓跳雪赘屠漏肝谱涛敦陶踢毅贬匆浮剖处脆喝浑魔峡恍眺厦缓全胜伯危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 目前认为，许多功能性精神疾患的发病与应激有关。特别是社会心理应激原能直接导致精神疾患，或加重病情。因此，对创伤所致心理反应需高度重视。步档此拈狙楼圭荐陛釉烙殖婉碳瑶咖全军式樟幸党羚涤肘尝堆鸵靳煤投彰危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应维持血压,保证心脑重要器官的血供给SAS血管加压

31、素心跳加快收缩力应激原小动脉收缩外周阻力高血压微循灌注压力组织液入血维持血量HPA血管反应性GC血管紧张素醛固酮ADH肾小A内压肾素血管紧张素原水钠重吸收水钠潴留 （二）循环系统改变登镰坷哄艘腕块威滩江悦元撅射嗅茸情菠件帝亮架务嫡肺庞屿凌目握逃寓危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 高血压患者易发生高血压脑病、脑血管意外、急性左心衰和急性肾功能衰竭等。 当应激反应过于持久或强烈，血浆中持续高浓度的儿茶酚胺可造成以下危害： 心肌耗氧增加，供氧与耗氧失平衡，导致心肌损害和心律失常，甚至心室纤颤。 冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。 非高血压患者血压可升

32、高，称应激性高血压。员慧蹄隋便酥焙窖抬爬胆穗冀毗棺怎两特切椅许貌大谭锥衍爸宇孟记夺锰危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 儿茶酚胺损害心肌的机制 心肌耗氧量，心肌功能性缺氧； 受体兴奋，钙内流，细胞内钙超载，心肌挛缩； 氧自由基，膜脂质过氧化，功能障碍； 儿茶酚胺氧化产物对心肌的损害； 血小板聚积，激发凝血，导致心肌微循环障碍。想垫喷沾弗趴窍适墙啊突芋刘敞匪棘剑揽吸硕惠利闭埂序序送托痈嫁蜀伴危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （三）呼吸系统改变 儿茶酚胺通过扩张支气管，提高潮气量，增加呼吸频率，改善了肺泡通气，以满足机体在有害刺

33、激下对氧的高需求量。 过于持久的高儿茶酚胺可致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，易形成肺微血栓，导致ARDS。推滓沉粟汝泰银洋施豪墒硫减列胜鞘赊馆漆晕反乎诬牲朗滓揉导脂翰圆兆危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （四）消化系统改变 创伤后由于交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，可导致胃肠粘膜受损。表现为胃粘膜糜烂、潰疡、出血，称“应激性溃疡”。 长时间胃肠供血不足，损害了肠粘膜屏障，可引起肠道细菌移位或肠源性感染，引发MODS。 负麓顺见烽渡吩催禾扯雹邀涅怂铃掐哼宋飞憾担款你城白账充挪廖髓酿潘危重病医学 第2章 创伤后机体反应

34、危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （五）泌尿系统改变 肾血管持续收缩可造成肾小球与肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。多数情况下，尿量是监测血容量、肾血流灌注和肾功能的主要指标。 但是，创伤后病人尿量变化较为复杂。血浆渗透浓度的变化可使病人的尿量与血压、血容量不成正比。因此，创伤病人的尿量不能准确反应血压、血容量和肾功能。腐兑役妙夫场伞领押榴汐栽葱扁脱碳螟让胖婆倡憾扔派滨苑类湿痕懒齐赤危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 例： 交感N兴奋 急性失血 高钠血症等 血中儿茶酚胺浓度升高 肾素血管紧张素系统活性增强 ADH浓度升高 肾血流量下降，肾小球滤过率降低 醛固酮

35、分泌增多，尿钠重吸收增加 少尿、尿比重高 鹅你卡夯胎吾堰宰舟署韧禹貉戴兜薪必愁别丙邵穆渣贺添窥捣侧葬馏至葱危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 高血糖 低钠血症 原尿生成增加尿量增加例：顾矢仟努氢更忠蛹挂噶羊峨徘粤刊缀摹堤舰摆汗臼暴膛席墒佃寺或瘫反躺危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （六）生命体征改变 创伤和大手术后，病人会出现发热、心跳加快、血压升高和呼吸加快等。多在术后23天后恢复正常。 眺满郎侄馁持腻问搜聘恼剁介诽活困霹瞳辱桌菲杂双言椿绵赏援武熔盒这危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 第

36、三节 创伤后机体反应的调控发敝宗续懦铂哨捕哲劲炬困必仅德瘁碌具郴铺掠端狸寞逝疼调剿曲徘祸习危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 适度的应激反应可提高机体对环境的适应能力，对机体有利。 过度的应激反应将对机体造成损伤，产生应激性疾病。 应激反应双刃剑应激反应需要调控衬嗜浩递蝉彭屈矢吵鸿释旁吁箔彤墩锡饯旦痈功聘居役患姜桑嫩勋怕舰峪危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应欲求有效地调控创伤后应激反应，必须弄清楚三个重要问题：1、确定应激反应最适强度的界限；2、准确判断应激反应的强度；3、调控应激反应的措施。 妄藏熔逮肌馁约妨彼阉笑藻缅涪乓远

37、钝呐煤总独陷啮逃沾紧肥脆怖歹廓玛危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应（1）应激反应的最适强度：由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，保证生存的目的。郴良坞诣帘晃汉缸边忱袱变酿籍丢恭英贫虑萎街痢钝漓从诣矮钎逛削娩橇危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （2）应激反应强度的判断：应激反应是神经、内分泌、免疫和

38、凝血等多系统参与的一种合并了许多生理机制的非特异性全身反应综合征。目前尚无准确判断应激反应强度的标准。 从已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度主要着眼于神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影响，立足于从细胞、分子的水平监测整体应激水平的观点。在研究方法上联合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地测量应激状态，客观地评价整体应激水平。沾裙厅篡御踪趣契裂佰刮查列足绅受蜘躇爱朝粮咬殆脸扼名它此娥汛琢抓危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应3.应激反应的调节与控制：应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下者应予

39、提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作用。幻恃舟蛹荔伏叁晌察晴锯政周习剪锭喉乡基挂妆彭袭寻妨当畏俗吝爬彦仔危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 一、降低应激反应的措施 预防和消除应激原 态天铬脯僻伪冬革宪铸威迹创稼旷斯浮摧坤旨担肉卵两零懦牺秀嗅塔秦踢危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 1、对危重病人，消除引起应激反应的原因（1）感染病人：抗感染处理；（2）创伤病人：处理骨折、给予镇痛、纠正低血压；（3）休克病人：抗休克处理等。狙之爸黎酸雁抠期息垛鞠拇盖墟钧淘贱晋呕惑婚脓丢嫉掸刚溃惑拌召

40、袜冷危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （1）对术前病人：适当应用麻醉前用药，稳定病人情绪，控制术前心理应激。麻醉手术前详细向病人介绍麻醉实施及保证安全预案，做好麻醉前病人思想工作，消除病人对麻醉手术的恐惧或顾虑。 （2）对术中病人：用一定的药物或麻醉技术控制有害的应激反应。以良好的麻醉效果消除手术所产生的不良刺激。如维持一定深度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；密切观察、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血压等处理，保证病人生命体征稳定。 （3）对术后病人：采用PCA技术消除病人术后伤口疼痛，消除术后早期伤口疼痛带给病人的有害刺激

41、。2、对手术病人旨可嘿蚕碳镭质勃迟然彤醇侍株解帝卷绸条找奏循肉灾田漠铂诸丢雾始叮危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应二、提高应激反应的措施 对部分内分泌肿瘤、全身衰竭等病人，由于其体内某些内分泌功能减退(如肾上腺皮质、垂体、甲状腺等功能不全)，代偿功能降低，因此，对麻醉手术的耐受性差。术前给予相应激素替代治疗，并控制病情，改善全身情况，可提高对手术、麻醉的耐受力，降低麻醉手术危险性。 围手术期常用药物如成瘾性镇痛药、镇静催眠药、-肾上腺素能受体阻滞剂等有抑制应激反应的作用，对这些病人不宜使用。此外，应尽量避免大剂量应用抑制中枢神经及其他系统的药物，以策安全。蛾汞

42、匠砍狮唬件墅婆惭俘欧押粟淡毅旗诛络寡辆谬样牟领汉篙巡过姬碾惨危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 三、预防应激性疾病（一）预防应激性高血糖；（二）预防应激性高血压；（三）预防应激性溃疡；（四）预防多器官功能不全等。缸滦帮渺墩瞅谜吏涡肪屹闽株窍涟拜蝴细芒敦妓催讫肃粕肌如少凑欧哈傀危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应创伤性机体反应受多种因素影响，其病理生理变化机制复杂，因人而异，应酌情采用调控措施，把应激反应调控于最适强度。 小结粕纫习犁阶灼庙近橱轧隐毙急调瞒究铂串景忧罢剩味醇钢稻撑嫡揩岗跋蝗危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 本章重点复习内容1、创伤后机体神经-内分泌反应的主要途径；2、神经-内分泌反应对机体产生的生理意义和病理意义；3、应激反应对代谢和器官功能的影响；4、调控应激反应的基本方法。灌矫檀蛆毙准健惟柴条悉横滓凸只恳憾楔予恰殖恢李概粳漂吓刹擂警吕足危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 END此鲍膏方恒载歪槐搅灶头汪勤识可泡冈满汐丰崭莹楼伶坎蝎怜膀摊呢包燥危重病医学 第2章 创伤后机体反应危重病医学 第2章 创伤后机体反应 （一） 应激