房颤患者对出血风险评估详解

1、房颤患者(hunzh)对出血风险评估首都医科大学附属(fsh)北京安贞医院杜昕共三十页华法林预防房颤脑卒中临床(ln chun)研究62%共三十页ESC 2011CHADS2 2者OAC服用(f yn)率有房颤史，CHADS2 2OAC* P 0.005 vs. 北美*共三十页中国卒中合并(hbng)AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究62个中心(zhngxn),4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%Int J Stroke 2011;10: 1747共三十页抗凝期间(qjin)大出血年发生率大出血年发生率%平均(pn

2、gjn)1.2%/年共三十页CHADS 2 计分(j fn)的两面性JAMA 2001: 2864Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分(j fn)共三十页老年(lonin)房颤患者应用华法林13.1%4.7%严重(ynzhng)出血多发生于服药的90天内 缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高 Circulation 2007:2689 共三十页亚裔应用(yngyng)华法林颅内出血风险增加Shen. JACC, 2007, 309共三十页房颤患者(hunzh)最关注什么？共三十页出血(ch xi)风险评估评估(pn

3、 )出血风险比较难很多因素增加出血风险脑卒中的危险因素也是出血的危险因素出血的危险因素往往是暂时存在的药物-药物间，药物-食物间相互作用手术或介入治疗相关INR的值出血的定义在不同研究中不相同共三十页影响出血(ch xi)风险的因素抗凝治疗强度抗凝管理方式常规管理、抗凝门诊和自我监测患者特点年龄 基因型贫血合用药物或酒精(jijng)抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物既往卒中病史出血病史合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）共三十页出血风险(fngxin)与抗凝治疗强度华法林治疗(zhlio)期间颅内出血的发生率共三十页影响出血风险(fngxin)的因素治疗时间(shjin)第一个月3.

4、0%第二个月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46共三十页ATRIA出血(ch xi)评分分析(fnx)了9186例服用华法林的患者资料共三十页HEMORR2HAGES低危：0-1分中危：2-3分高危(o wi)：4分共三十页HAS-BLED出血风险(fngxin)积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D吸毒或酗酒（各1分）1或2最高值9分积分(jfn)3分，提示出血高危 ，须

5、警惕，并定期复查共三十页各种( zhn)出血评分系统间的比较共三十页卒中风险(fngxin)高患者抗凝治疗获益更大Circulation. 2012;125:2298-2307共三十页出血(ch xi)风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation. 2012;125:2298-2307共三十页抗凝治疗(zhlio)的净获益Circulation. 2012;125:2298-2307共三十页临床(ln chun)决策脑卒中30 天内死亡率为24% 大出血30 天内死亡率为4%-主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药HAS-BLED 评分3分提示规

6、律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用(hyng)阿司匹林/NSAIDs等药物共三十页如何理解临床研究(ynji)中报告的大出血大出血有临床显著意义的出血定义中包括(boku)无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小共三十页监测(jin c)INR每月监测一次：TTR 50%每周监测一次：TTR 85%14项患者(hunzh)自我监测研究的荟萃分析：显著降低TE、死亡率和大出血提高TTRLancet 2006；367:404-11共三十页阿司

7、匹林( s p ln)在房颤脑卒中预防中的作用抗血小板药物使卒中率降低22%单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19% (135) ，死亡率降低14%(731)这一结果(ji gu)主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率共三十页阿司匹林( s p ln)并不比华法林更安全大出血(ch xi)（包括颅内出血(ch xi)）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势越明显大出血年发生率脑卒中年发生率8080Stroke. 2009;40:1410-1416华法林阿司匹林共三

8、十页NOAC均减少(jinsho)颅内出血JACC 2012; 59:1413共三十页谢谢(xi xie)！共三十页和患者共同(gngtng)决策（SDM）阿司匹林( s p ln)治疗华法林治疗共三十页Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study, BAFTA): a randomised contro

9、lled trial. Lancet 2007;370:493503.21. Rash A, Downes T, Portner R, YeoWW, Morgan N, Channer KS. A randomisedcontrolled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007;36:151156.22. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation

10、of risk stratification schemes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: TheSwedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:15001510.23. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, Raunso J,Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH,

11、Torp-Pedersen C. Risks of thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohortstudy. Thromb Haemost 2011;106:739749.共三十页内容摘要房颤患者(hunzh)对出血风险评估。62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁。Int J Stroke 2011。CHADS 2 计分的两面性。JAMA 2001: 2864。CHADS 2 计分。缺血性卒中高危的患者(hunzh)华法林致严重出血的风险更高。出血的危险因素往往是暂时存在