妞康特牛奶蛋白过敏诊治课件

1、牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与治疗陈同辛上海交通大学附属儿童医院上海市儿童医院在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反应牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状发病率实际为2%-3%（激发试验结果）儿童牛奶蛋白过敏和不耐受（CMPA/I）与特应性疾病的临床过程1749婴儿（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似症状39（2.2%）（1.5-2.9%）确诊CMPA/I78未确诊CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig. 1. Prospective study of 1-year birth c

2、ohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the d

3、iagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of

4、 0.20.9%)Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15): 2328过敏性鼻结膜炎特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）早期阻断过敏历程非常重要！过敏历程食物过敏的胃肠道症状特应性皮炎支气管哮喘食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状CMPA/I的预后（1）Host A, et al. Clin

5、ical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15): 2328CMPA/I的预后（2）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15

6、): 2328CMPA/I的预后（3）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15): 2328Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食

7、回避试验诊断确定对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状大多数婴儿有二种或更多的症状症状:呕吐, 胃肠道症状: 食用后最快1-2小时腹泻: 食用后2-6 小时Host et al., Allergy 1990食物过敏:症状急性过敏综合征 !喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育

8、迟缓反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/ 唇 /舌水肿 / 搔痒特应性皮炎（AD）与CMPA/I单纯AD（平均年龄17.6m） : CMPA/I发生率37%（20/54例） 1 岁内CMPA/I儿童 : AD发生率40%-50 %Novembre E. Allergy 2019;56(Suppl 67):105-8大多具有特应性疾病家族史牛奶蛋白使其症状发生改变多种食物不耐受 / 过敏性疾病持续存在的牛奶过敏/不耐受:特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎/哮喘吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心/嗳气弓腰，心动过缓 呃逆，SANDIFERS 综合征 吸入，喉炎/喘鸣感染，声嘶 腹泻， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血

9、， 过敏症 便秘，湿疹/皮炎 血管性水肿， 嘴唇水肿 荨麻疹/搔痒易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血呼吸暂停/婴儿猝死综合 征喘息睡眠障碍胃食管返流牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2019;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响19例CMPA/I婴儿 （平均年龄5月）：9 例食管炎、9例胃/十二指肠炎性AAF治疗3个月，2周内症状缓解激发试验：12/19 不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管

10、返流性疾病、肠痉挛和便秘CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标最常为IgE识别: 酪蛋白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75% 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin -lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 20

11、19牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物激发试验：金标准皮肤点刺试验（SPT）风团3mm，伴有皮肤潮红 风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%风团8mm（牛奶蛋白过敏100 %特异性）Karila C. Arch Pediatr 2019;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 2019;59:415-24.对IgE介导的过敏

12、反应的检测何为阳性 ?* SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏* 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介导的过敏* 特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定RAST 特异性IgE检测特异性强，敏感性差高阴性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感优点：Sicherer SH. Am Fam Physician 2019;59:415-24不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589特

13、异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性对于牛奶过敏的婴儿和儿童必需有一种替代配方食物回避：替代食物蛋白质的免疫反应机理水解蛋白的分类IgE介导的过敏反应Fc receptorIGE BINDINGMAST CELL,BASOP

14、HILALLERGENDENDRITICCELLProcessedallergenTH2 CELLATOPICBACKGROUNDIL-4, IL-13IGE SECRETING CELLIGE致敏触发CROSS-LINKINGBY THEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines (IL-4, IL-5, TNF-)过敏反应,急性过敏反应,哮喘一级预防(诱导口服免疫耐受) 二级预防 (清除过敏表面决定基)作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2019)

15、此外, 由于存在交叉过敏的危险- 不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗大豆蛋白配方:没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al, J Pediatr, 2019)通常不建议使用于婴儿和儿童单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein aller

16、gy in infants. Arch Dis Child, 2019, 92(10): 902-908 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用

17、鸡蛋症状有改善症状无改善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状无改善重新摄入CMP症状再现：母亲继续膳食回避补充钙剂症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用AAF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到912m大小，但持续时间至少需6m 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医

18、师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无CMP）并补充钙剂牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2019, 92(10): 902-908 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）轻、中度CMPA（表现为下述一个或多个症状）：胃肠道：频繁反流

19、、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见重度CMPA（表现为下述一个或几个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难全身：过敏性

20、休克需立即抢救的CMPA检测：皮肤：CMP点刺试验或斑贴试验血液：总IgE、CMP特异性IgE检测（RAST）疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF24w#症状有改善症状无改善膳食中恢复CMP疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF24w#症状有改善症状无改善开放式激发试验*（在临床观察下进行） 症状未再现：在膳食中恢复CMP并随访观察 症状再现：膳食中回避CMP持续年龄到912个月大小，但持续时间至少需6m重复激发试验*根据IgE水平进行激发试验食物回避简

21、易有效的诊断治疗二合一的方法 怀疑牛奶过敏 回避牛奶食品+游离氨基酸配方（2-4周） 症状缓解 症状未缓解 初步诊断牛奶蛋白过敏 儿科过敏专科医生豆奶配方或水解蛋白配方都不能用于诊断CMA约50%的牛奶过敏患儿对豆奶配方也有过敏反应1深度水解蛋白配方也容易发生过敏反应2，3将近29%的牛奶过敏患儿对深度水解蛋白配方不耐受41. ESPGHAN Committee on Nutrition. Soy Protein Infant Formulae and Follow-On Formulae: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatrics 2019;131:741-744.2. De Boissieu D et al. Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: identifica