2022-8口腔质控督查表（培训用）

检查医院名称：_____________________上海市口腔临床质量控制中心医疗质量督查评分表（2022版）编号项目分值检查内容扣分评分11硬件设施30分1.1.1环境房屋设置51.诊疗区域和器械处理区（消毒室）分开，有独立的器械处理区（消毒室）或消毒灭菌器械物品全部由医院供应室提供。12.消毒室布局合理，设回收清洗区/保养包装及灭菌区/无菌物品存放区。清洗及检查区光源充足。23.患者候诊区不应设在诊疗室内。14.技工室/模型间与诊室分开。11.1.2设备器械51.配置合格的灭菌器/化学消毒设备设施。配备污物回收器具,超声清洗器等。12.有全景机或CBCT设备（开展种植业务、正畸业务的科室）。13.有牙片机（必备，正常运转）。14.有充足的手卫生设备设施。15.手机（高速涡轮机、直/弯手机）、牙科器械等诊疗设备，数量能满足诊疗工作需要（一人一用一消毒/灭菌）。11.1.3管理维护161.高度危险口腔器械（指穿透软组织、接触骨、进人或接触血液或其他无菌组织的口腔器械）包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等,使用前必须达到灭菌。22.中度危险口腔器械（指与完整黏膜相接触，而不进人人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的口腔器械）包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器，印模托盘等，使用前必须达到灭菌或高水平消毒。23.低度危险口腔器械（指不接触患者口腔或间接接触患者口腔，参与口腔诊疗服务，虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的口腔器械）包括调刀、模型雕刻刀、钢调刀、蜡笔、橡皮调拌碗、橡皮障架、打孔器、牙锤、卡尺、拋光布轮、技工钳等。使用前必须达到中、低度水平消毒。24.器械消毒前的清洗方法：a.加酶清洗；b.超声清洗（必要时），超声清洗时间合适并加盖。器械使用后、若不能及时清洗须保湿存放。有清洗效果检查记录。清洗后需干燥。器械表面及关节、钳喙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。对清洗情况要求每月有抽查记录。25.用化学方法浸泡消毒或灭菌时，器械必须完全浸泡在消毒剂中，关节打开。采用物理方法消毒灭菌时，应尽可能充分暴露器械的各个表面。盛装消毒剂的容器外标识完整。使用的消毒剂符合消毒产品安全评价要求。26.灭菌物品包装标识完整，灭菌日期、灭菌器编号、批次号、有效期（失效期）灭菌物品名称、操作者姓名或编号，均有记录。口腔门诊手术包应有包内、包外化学指示物。27.每次治疗结束后，及时用脚闸开关冲洗管腔30秒，并注意防止气溶胶，减少回吸污染；有条件时，宜配备有管腔防回吸装置的手机或使用防回吸牙科手机。28.临床器械在诊疗完毕后，应及时拆卸回收。21.1.4信息41.采用挂号收费信息系统。22.开展电子病历应用。212管理水平30分1.2.1制度41.备有八项制度、73号文件和相关《实施细则》、《WS506-2016》、急救预案制度等。掌握新型冠状病毒肺炎防控知识，并有制度。12.工作人员掌握口腔诊疗医源性感染控制技术、防止传染病交叉感染的相关知识、急救知识等。31.2.2各种运行记录完整性81.小型的消毒灭菌器需每月开展消毒灭菌效果生物监测。并有记录。12.有灭菌器灭菌周期运行记录表。或消毒灭菌工艺监测完整记录。（每锅登记，标识锅次，并有记录）灭菌程序选择正确，首选自动打印。13.化学监测和消毒剂浓度监测合格。14.每日定时通风/空气净化和对诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒不少于二次。对可能发生了污染的诊疗环境表面、地面及时进行清洁消毒处理，并有记录。15.每周对环境及物品进行一次彻底清洁、消毒，并有记录。16.接触患者体液、血液的修复模型或正畸模型等物品,送技工室操作前必须消毒(首选臭氧消毒),并有记录。17.消毒灭菌物品的包装符合要求（裸露灭菌器械限4小时内使用），并注明消毒日期和有效期，标识清楚。18.做好医务人员职业暴露登记：有职业暴露情况时做好具体情况的报告记录，无职业暴露情况时做好“零”报告记录，每月一次由科室负责人签字认可。112管理水平30分1.2.3资质31.综合医院口腔科、口腔医院、口腔门诊部和诊所应配备具有注册护士资格证书的专职护士。12.综合医院口腔科、口腔医院、口腔门诊部和诊所应配备具有执业医师资格证书的口腔医生。13．综合医院口腔科、口腔医院、口腔门诊部和诊所应配备有培训上岗证的放射工作人员。11.2.4行政部门管理要求151诊疗环境整洁。不在工作区饮食、吸烟。不在诊疗区域摆放私人物品。12.按规定存放诊疗物品（单独存放、有明显标识，存放场所清洁无灰尘、污渍、无杂物等，并每周对存放区进行清洁消毒），采用灭菌包装的无菌物品不得与未灭菌物品或其它杂物混放。储存有效期应符合规定。13.无过期药物、材料、器械。药液盛器每周消毒。各类医用耗材使用前认真核对规格、型号、消毒日期、有效期等。一次性医疗用品不可重复使用。分装小药瓶开启为7天内使用，每周对容器进行总消毒。生理盐水、双氧水应现用现抽。开启时注明开启时间，抽吸后的药液2小时有效。24.灭菌物品的包装要求没有湿包、油包，包装完整、无破损、无漏气，包布四边没有缝线，包内指示卡变色完全。纸塑袋包装要求密封完整，密封宽度大于/等于6mm，器械距封口大于/等于2.5cm。15.X线检查时需采取防止交叉感染、防辐射措施（指套、手套、持针钳、铅围裙）；X线区域有醒目警示标志。16.设置专（兼）职人员开展医疗废物处理，工作部位相对独立，设有分隔设施，有医疗废物分类收集点，分类文字标识清楚。17.医疗废物与生活垃圾分类管理。医疗锐器废物置于防渗、防刺容器内。18.医疗废物应及时分类收集、运送、处置。有交接登记记录。19.有污水处理设备，定期投放含氯制剂。定期监测并有记录。110.医师诊疗操作时执行四戴：戴口罩、帽子、手套，面屛或护目镜。111.医护人员操作前、后均按洗手六步法严格洗手或手消毒。每诊疗一个患者更换一付手套，并洗手或手消毒。112.从事消毒操作的人员执行六戴：戴防护镜、口罩、帽子、袖套、橡胶手套，防渗围裙。113.诊疗室内设有非手动洗手池，有符合要求的洗手用液、一次性纸巾，不使用共用毛巾。114.书写病历时应摘除手套。不能戴着消毒手套随意触摸无关物品。113专业技术40分1.3.1规范1备有常见口腔疾病诊疗《知情同意书》、《治疗须知》、《治疗后医嘱单》。11.3.2培训4参加上海市口腔临床质控中心年度培训，并有培训证书。1医务人员掌握口腔专业三基知识。31.3.3橡皮障使用6积极参加各级橡皮障实训和比赛。1橡皮障器械设备完备。1橡皮障使用，流程明确。1掌握橡皮障使用方法。1统计结果有收费收据清单支撑（备纸质清单）。21.3.4使用率4抽样资料中根管治疗橡皮障使用率达到15%。1抽样资料中根管治疗橡皮障使用率达到20%。2抽样资料中根管治疗橡皮障使用率达到25%。3抽样资料中根管治疗橡皮障使用率达到28%。41.3.5病史25依据《口腔门诊病