持续肾脏替代治疗课件

1、持续肾脏替代治疗C R R TBIRMCRRT的概念是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。肾脏的生理功能维持机体内环境相对稳定尿的生成和排出重要的内分泌器官肾素前列腺素红细胞生成激素(EPO)1羟化酶肾单位肾小球的工作量肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚微。L/24h肾小管的工作量CRRT装置与肾单位的类比入路回路滤出液置换液入球小动脉出球小动脉肾小球肾小管原尿滤过重吸收 分泌几个概念半透膜（semipermeable membrane）只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不

2、容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。溶剂（solvent）能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。溶质（solute）溶解于溶剂中的物质。渗透压（osmotic pressure）溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。分子量（molecular weight）单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。肾小球滤过膜滤过膜是半透膜，可以选择性清除血液内溶质有效半径1.8nm的物质可被完全滤过有效半径3.6nm的物质几乎完全不能滤过带正电荷的物质较易滤过基膜（

3、-）毛细血管内皮细胞肾小囊脏层细胞肾小球滤过膜滤 器滤器的种类纤维素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophanLp10ml/（hrmmHgm2）合成膜材料结构对称性：AN69，PMMA结构不对称性：PS，PA膜孔径达10-30,000 daltonsLp 30ml/（hrmmHgm2）适于对流清除溶质半透膜清除溶质的原理弥散（diffusion）在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。Kd=QddcKOA 对流（convection）在跨膜压（TMP）作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。对流时溶剂的

4、转运-超滤（Ultrafiltrate）Qf=KmTMP Qf：超滤率（ml/min）TMP：跨膜压TMP= P血液P超滤P血胶体Km：滤器的超滤系数Kc=QfSKc：对流清除率（ml/min）S：筛选系数与膜孔径、溶质分子大小及膜的选择通透性有关对流与弥散的比较 弥散Kd=QddcKOA主要清除小分子物质血浆渗透压变化较大是血液透析时溶质的主要清除方式对流Kc=QfS= Km（P血液P超滤 P胶体） S可清除中大分子物质 Km足够大时，清除小分子物质效果与弥散相同等渗性脱水，血流动力学稳定是血液滤过时溶质清除的主要方式在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）肾脏替代治疗时溶质的清除 血液透析

5、 -弥散 血液滤过 -对流S 入路回路透析液 HFS 入路回路滤过液置换液HF血浆内主要溶质分子的大小可由肾小球滤过分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)IgG(160000) Fibrinogen(341000)血液滤过装置与肾单位的类

6、比入路回路滤出液置换液入球小动脉出球小动脉肾小球肾小管原尿滤过重吸收 分泌置换液的配置根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的治疗目标加以调节改良PORT配方第一组：0.9%盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入最终离子浓度为钠离子143mmol/L、氯离子116mmol/L、 碳酸氢根34.8mmol/L、钙离子2.11mmol/L、 镁离子1.56mmol/L、葡萄糖118mg/dL根据需要加入10%KCl置换液的输注方式入路回路置换液前稀释后稀释Qf=KmTMPQf=KmTMP

7、 前稀释与后稀释的比较前稀释(predilution)优点 滤器凝血减少，总超滤率大缺点 经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于 需要大量超滤和高容量血液滤过时 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人后稀释(postdilution)优点 无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高缺点 UFR有限，可增加凝血危险适用于 所有无特殊需要的CRRT治疗液体的管理目标通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到水电平衡方法精确控制单位时间（每小时）内的出入量监测血流动力学改变及血生化改变CRRT的方式有置换液无置换液无透析液CVVHHVHFV-VSCUF有透析液CVVHD

8、FCVVHDCVVHHVHF持续静-静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration高容量血液滤过high volume hemofiltration置换液100ml/（Kgh）入路回路滤出液置换液V-VSCUF静-静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltration入路回路滤出液CVVHD持续静-静脉血液透析continuous venovenous hemodialysis“再加工”方式？S 入路回路滤过液+透析液透析液 HFCVVHDF持续静-静脉血液透析滤过S 入路回路滤过液透析液 置换液HFCRRT

9、治疗剂量（Qf）的确定不同的治疗目的有不同的剂量要求急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮质血症、内环境稳定为主要目的ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（28-37.5mg/dl）为宜所需Qf量与患者尿素产生速率及治疗持续时间有关若CRRT连续24小时进行， Qf保持2L/h即可CRRT的几个数据以控制急性肾衰患者氮质血症为例，24小时连续行CRRT滤器血液流量200ml/min60 24=288L/d滤过液量2000ml/h 24=48L/d置换液量接近48L/d950180CRRT的抗凝为何抗凝 血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活抗凝目标维持滤器及管路的有效性，同时尽

10、量减少对全身凝血系统的影响 如何抗凝CRRT时影响药物清除的因素药物本身因素经肾脏清除比例药物在血浆及组织中的分布与蛋白结合率药物电荷药物分子量（大多1500）与透析膜结合Qf的大小CRRT时药物剂量的调整根据CRRT对药物的清除加以调整可参照现有资料CRRT对营养支持的影响葡萄糖（180）丢失量取决于超滤液量血液净化与营养支持分开一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.99mmol/L之间，维持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT时仅需增加氨基酸0.2g/（kgd）多肽、蛋白质CRRT时的清除与其分子量有关脂肪在体内多与脂蛋白结合，CRRT

11、时的丢失量可以忽略微量营养素可清除水溶性维生素脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响CRRT时每日补充1mg叶酸，500mgVit.CCRRT的适应征容量负荷过多清除溶质酸碱和电解质紊乱非肾脏疾病CRRT的并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失临床并发症出血生物相容性不良和过敏反应血栓感染和败血症低体温营养丢失血液净化不充分CRRT的工作程序确认CRRT目标建立血管通路 治疗方式 滤器选择 抗凝方法 置换液配方 治疗剂量开始CRRT液体管理疗效监测调 整是否达到治疗目标结束CRRT否是BM25BM11BM14BM11BM1

12、4CRRT治疗期间需填写表格3份，分别为医嘱单、液体管理表和观察表每次更换滤器时，3份表格均从新的一页开始填写，但表格页码在同一患者要连续计数3份表格是制定CRRT方案及评价其疗效的重要依据，务必认真填写，并签名时间年月日:AM:PM月日:AM:PM月日:AM:PM机器型号BMM11+BM14滤器型号PSHF1200双腔管型号GAMBOL11F血管通路右颈内静脉治疗方式CVVH抗 凝方案药 物肝素负荷量2000u维持量20ml/h置配换 液方(ml)0.9%盐水30005%葡萄糖10005%氯化钙2025%硫酸镁 3.215%氯化钾105%NaHCO3 ml/h250稀释方式前治疗剂 量血泵流

13、速 ml/min150turn over L/h4fluid loss L/h0.1总turn over L96总fluid loss L2.4加 热2医嘱单1、有任何一项医嘱变动时填写，护士执行医嘱后需签字。 2、turn over = 置换液3、Fluid loss = 滤过液-置换液时间年月日:AM:PM第 小时:AM:PM第 小时:AM:PM第 小时滤泵外入量 mla. 肝素盐水b. 5%NaHCO3c. 其他静脉入量d. 饮食e.f. 1小时入计 (a+b+c+d+e)A. 累计滤泵外入量f滤泵外出量mlg. 不显性失水30+30+30+h. 尿量i. 大便j.k. 1小时出计 (g

14、+h+i+j)B. 累计滤泵外出量k滤泵内量C. 累计置换液量 ml(turn over)D. 累计泵内失液量 ml(fluid loss)平衡量ml E. 每小时滤泵外液体平衡(f-k)F. 累计总平衡量 (A-B-D)G. 每小时总平衡量 (Fn-Fn-1)液体管理表1、每小时填写一次2、准时填写3、E、G在调整治疗中的 作用时间年月日:AM:PMCRRT小时数体温 。C心率 次/分心律呼吸 次/分平均动脉压mmHgGCSWBC /mm3Neu %Hb g/dlPl 万/mm3PHPCO2 mmHgPO2 mmHgHCO3- mmol/L白蛋白总胆固醇甘油三酯时间年月日:AM:PMBUNCrK+Na+Cl-Ca+磷葡萄糖血滤机动脉压血滤机静脉压血滤机跨膜压APTTACT观察表有相关辅助检查回报或病情出现明显变化时填写谢 谢Km=膜超滤系数（Lp）膜面积（A）Lp与膜的材料及结构有关高通量滤器Lp 20ml/（hrmmHg m2）低