感染性心内膜炎心包炎

1、主要(zhyo)内容亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗(zhlio)原则；共三十一页 感染性心内膜炎 （infective endocarditis, IE）共三十一页 指由病原(bngyun)微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。一、概念(ginin)：共三十一页二、分类(fn li)病因和发病机理： （1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见(chn jin)）以外科治疗为主。 共三十一页（2）*亚急性(subacute

2、 IE)： 草绿色链球菌多见 器质性心脏病 心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。 先心病-室缺、动脉(dngmi)导管未闭、法四。 共三十一页 血流动力学改变二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室(xnsh)面、室间隔缺损 间隔右心室(xnsh)侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。）（ 机理(j l)）共三十一页机理： 内膜内皮受损 胶原纤维暴露(bol) 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌

3、、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎共三十一页病理(bngl)心内感染和局部扩散赘生物(shngw)碎片脱落、栓塞血源性播散免疫激活共三十一页三、*临床表现： 起病隐匿，约2周。 （1）症状：发热、全身(qun shn)不适、乏力、纳差、体重减轻等全身(qun shn)感染表现及突发充血性心衰； 共三十一页（2）体征： 心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）； 周围微血管栓塞或出血；(瘀点、指趾甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害) 动脉栓塞、贫血、脾脏(pzng)增大。共三十一页四、并发症1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿(nng

4、zhng)、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、细菌性动脉瘤3、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见4、神经系统5、肾脏共三十一页五、辅助(fzh)检查 （1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量(shling)（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。 共三十一页（3）超声心动图： 瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除(pich)IE。 （4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。 （5）心电图：非特异性改变。共三

5、十一页共三十一页*六、诊断(zhndun)：临床表现+血培养+超声以下表现提示IE： 原有器质性心脏病者不明原因发热1周；新近突然出现心脏杂音(zyn)，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音(zyn)；原有杂音(zyn)性质短期内改变；不明原因动脉栓塞；心脏手术后持续发热1周；原因不明的心衰。共三十一页 IE Duke诊断(zhndun)标准（修订版）；主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次

6、为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球

7、肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。共三十一页*七、治疗(zhlio)：抗微生物药物治疗用药原则：早期应用，送35次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持(boch)高而稳定的血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验共三十一页金黄色葡萄球菌（急性

8、者的常见致病菌）萘夫西林2g 1/4h+氨苄西林2g 1/4h或庆大霉素160-240mg/d草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选青霉素320万U400万U/4-6h，可加庆大霉素，剂量同上，疗程46周。真菌感染(gnrn) 两性霉素B或氟康唑 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。(二）常用(chn yn)方法：共三十一页 人工瓣膜置换术的主要适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭。 虽充分使用抗微生物药物(yow)，持续败血症。 再发栓塞。 次要适应症 1、局部感染扩散 2、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染 3、抗生素治疗后仍病原不满 4、伴有心衰左侧急性金葡菌

9、IE 5、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热10以上的再发。 （三）外科(wik)治疗：共三十一页预 后 未治疗(zhlio)的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病共三十一页 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显(mngxin)创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌共三十一页人工(rngng)瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜

10、心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内(y ni)者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣共三十一页 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜(bnm)，三尖瓣受累占50%以上 共三十一页 1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断(zhndun)

11、方法复习(fx)思考题共三十一页 心包炎 (pericarditis） 病因(bngyn)1、感染性-病毒、细菌（结核多见）、 真菌等； 2、非感染性-肿瘤性、代谢疾病等； 3、过敏性或免疫性-风湿性、血管炎性等。 分类病程1、急性(jxng)2、亚急性3、慢性共三十一页*急性(jxng)心包炎(acute pericarditis) 病因： 最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、自身免疫性疾病。急性(jxng)心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后和不明原因。共三十一页*2临床表现：取决于心包(xnbo)积液量、速度。（1）症状： 1、 心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳

12、嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；2、心包积液：呼吸困难、体循环淤血；3、心包填塞：呼吸困难、低血压4、心包积液压迫(yp)邻近器官表现。（2）体征： 心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝、Ewart征； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征； 共三十一页3辅助(fzh)检查 （1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除avR、V1外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常(ychng)Q波。 （3）超声心动图：心包液性暗区。 （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。 共三十一页 4诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X线、心电图、超声）+心包穿刺。5治疗（1）病因治疗；抗生素、激素(j s)等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量300ml左右；心包切除。 共三十一页谢谢(xi xie)！共三十一页内容摘要主要内容。心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）。*六、诊断：临床表现+血培养+超声。新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音。Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:80