胫后肌腱功能失效概述

1、胫后肌腱功能失效概述(Posteior Tibial Tenden Deficiency , PTTD)合并足结构改变后足外翻、内纵弓消失、前足外展步态最后阶段，距下关节内翻力弱减少足稳定性腓肠肌跖屈力不能适当传导至前足而在中足部消散踝关节与距下关节接触力(contact forces) 外移 (lateral shift) 可能加速关节退行性变并常导致僵硬的平足外翻畸形 (planovalgus)手术治疗后足关节不僵硬、无不可逆之退行性改变肌腱移位重建胫后肌腱功能常合并截骨术或融合术重建后足力线跟骰牵开融合术 (calcaneocuboid distraction arthrodesis)前

2、方跟骨延长术 (anterior calcaneal lengthening)跟骨结节内侧滑移楔形截骨术 (medial sliding wedge osteotomy of the calcaneal tuberosity)跟骨结节楔形张开截骨术 (Opening-wedge osteotomy of the calcaneal tuberosity )跟骨结节内侧滑移截骨术+屈趾长肌移位 90% 减轻疼痛1/2 改善足弓肌腱移位替代胫后肌腱屈趾长肌、屈 长肌传统手术腓骨短肌仅有早期结果腓骨短肌与胫后肌为拮抗肌胫后肌失效、腓骨短肌收缩产生后足畸形移位腓骨短肌减轻外翻畸形、增加内纵弓可能危险：

3、腓骨短肌移位后削弱腓侧外翻肌力或可能胫后肌力过强跖筋膜炎 (Plantar Faciitis)保守治疗为主要治疗方法初期用定制鞋垫、挖空的硅胶、橡胶垫或毡垫牵拉 (streching)、跟骨垫 (heel cushions)、非甾体抗炎药等方法无效时可用夜间支具保持足处于中立位 (night splinting)。矫形鞋鞋内粘贴结合鞋前部底侧摇椅形横樑 ( anterior rocker bottom)注射激素可能导致跟骨垫萎缩，甚至跖腱膜断裂慢性疼痛体外冲击波治疗跟骨痛症(extracorporeal shock-wave)手术治疗屡经保守治疗无效(切开或关节镜下治疗）步态中跖腱膜控制后足十

4、分重要 手术松解跖腱膜导致生物力学改变尸体标本实验完全或部分跖腱膜切断，前足跖侧应力重新分布。包括跖骨干、跖长韧带、弹性韧带，内纵弓高度下降。应力分布改变后足外侧或前足疼痛远期结果不良踝关节外侧不稳定前腓距韧带、跟腓韧带解剖重建与Evans肌腱固定之结果相近。损伤韧带修复不够强时用部分腓骨短肌腱加强。但削弱腓骨短肌肌力。有的学者选用掌长肌、半腱肌和阔筋膜。但均为早期结果。关节囊热紧缩曾用于肩关节不稳定(thermol capsular shrinkage) 也用于踝关节外侧功能性不稳定，纤维组织内的胶元经热凝固而使韧带变短增加稳定。热凝固紧缩法有报告结果满意但缺乏术前不稳定的程度与术后残余松弛

5、程度的测定 慢性病程踝关节外侧不稳定 力学异常合并软骨软化、滑膜炎、距骨骨软骨病变重建韧带后仍有疼痛的原因。踝关节外侧不稳定后足内翻如严重，如弓足内翻畸形跟骨截骨术人工全踝置换术Saltzman等（2000）10例早期结果术中并发症：踝部骨折，屈趾长肌、胫后肌腱切割伤。术后并发症：伤口裂开、深部感染、下胫腓不愈合、关节纤维组织增生。39月随诊2例需行融合术其中1例最终截肢。Agility total ankle Prosthesis(Depuy Orthopaedics , Warsaw, Indiana)Rippstein P. (2000) 报告25例，其中4例并发症主要是松动。Scand

6、inavian Total Ankle Replacement ( S TA R)欧洲应用非骨水泥型高强度聚乙烯垫置于胫骨、距骨假体之间，可以活动，减少摩损全踝人工关节失败骨缺损，再置换困难。融合术，由于骨缺损而肢体短缩行踝关节融合时由于骨溶解与侵蚀为获得稳定应同时融合距下关节。未得到长期随诊结果之前全踝人工关节仍处于观察实验阶段后足融合术(Arthrodesis Hind foot) 踝关节炎的最终治疗，融合术依然是金标准 (GOLD STANDARD) 踝融合术后，后足在矢状面活动可保留1/2, 中跗关节代偿，早期结果满意远期随诊：距下、中跗、跖跗、第一跖趾均可出现关节炎(saltzman

7、 2000)创 伤跟骨骨折Infant等(2000)报告635例移位型关节内骨折：骨折粉碎严重程度，关节面重建充分与否，均影响预后。关节面严重粉碎跟骨骨折一期距下关节融合明显优于切开复位内固定跟骨开放性骨折病残率明显高软组织挫伤严重，不用内固定下胫腓严重损伤固定 中立位？背屈位？加压固定影响踝背屈Tornetta 等(2000)尸体实验研究踝最大跖屈位时固定下胫腓并不限制踝关节背屈活动，固定下胫腓时踝关节所处位置不限制术后踝关节活动关节镜下治疗距骨骨软骨病变小病变钻孔、微小骨折、清扫、磨削新方法逆行钻孔(retrograde drill) 骨软骨移植逆行钻孔通过距骨窦钻孔距骨内侧病变用关节镜钻

8、头导向器保护其他完整软骨通过钻孔可行植骨骨软骨移植用于距骨较大之骨软骨病变股骨外髁为供区，经关节镜或内踝截骨植入可吸收材料内固定PGA有无菌性炎症，骨溶解并发症PLA较少用于踝部骨折、下胫腓分离、跖跗关节骨折 外 翻Tanaka(2000）：第2跖骨头与趾近节趾骨基底之间的距离恒定不变，第1跖骨头中心相对第2跖骨则向内偏移Scarf 截骨第1跖骨近全长之Z型截骨保护跖骨头下方之血供与跖骨远端Chevron截骨相比移位较大Scarf 截骨通过截骨向下倾斜，使跖骨头向跖侧移位2枚螺钉固定截骨部位较其他截骨稳定适用于较严重的外翻有关跖骨远端关节角仍在争论改良跖骨远端Chevron截骨双平面截骨可以改

9、变关节面跖痛症(Metatarsalgia)Morton神经痛在结构上是否异常？切除神经瘤组织学检查与正常尸体标本之神经无明显区别，仅直径稍大，实质上两组之间有交叉重叠存在(Colgrove 2000)趾间神经瘤切除与跖横韧带切开减张远期随诊比较结果相近，术后疼痛以神经瘤切除组反而偏高。跖痛症Weil截骨术跖骨颈短缩截骨、螺钉固定，未抬高跖骨头，减轻疼痛，消除胼胝，纠正跖趾关节半脱位或脱位，但可以发生广泛的挛缩锤状趾手术(Hammertoe)近侧趾间关节融合术愈合率81%明显减轻疼痛，术后不满意为麻木、足趾异常对线发育畸形(Developmental Deformities)跗骨联合(Tarsal coalition)是僵硬扁平足(rigid flatfoot)之常见原因。少年期出现症状，限制跗骨间关节的发育或一生并无症状，不需任何治疗。跟距桥(talocalcaneal coalition)跟距桥在骨发育未成熟前如有症状，应手术治疗切除骨软骨桥，术后18月症状可明显缓解。禁忌症：严重平足外翻畸形 波及距下关节广泛成人跟骨桥，距下关节发育不良，多用距下关节融合术，重新排列后足的力线跟舟骨性联合(calcaneonavicular c