支气管哮喘见习课件

1、支气管哮喘见习音乐家贝多芬17701827年一代 歌 后 邓 丽 君19531995年定 义支气管哮喘是由多种细胞，包括炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的慢性气道变应性炎症使易感者具有气道高反应性及可逆性气流受限引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘的定义 慢性气道变应性炎症 （chronic airway allergic inflammation, CAAI) 气道高反应性 (airway hyperresponsiveness,AHR) 可逆性的气

2、流受限 （reversible airflow limitation) 气道重构 （airway remodeling)流 行 病 学 教 学 内 容病 因 宿主因素（遗传因素）支气管哮喘环 境因 素病 因 变 应 原 接 触感 染 因 素 幻灯22药物、食物摄入 幻灯23气候变化、运动 幻灯24环境因素精神、内分泌因素发 病 机 制 胃 食 管 反 流经呼吸道吸入的变应原尘螨灰尘主要混有尘螨 其中屋尘螨是最重要的过敏原每1g屋尘中含有数百到 2000只螨影响尘螨生存的主要条件 是温度和湿度电镜下的尘螨经呼吸道吸入的变应原花粉引起支气管哮喘的花粉目前已达数百种。较为重要的包括豚草花粉、六月草等

3、。经呼吸道吸入的变应原霉菌通常引起致敏的霉菌种类可达100余种主要致病菌种包括交链孢菌、毛菌、曲菌等。特别是交链孢菌是多数地区空气中传播量最大、致敏性最强的霉菌毛霉菌孢子经呼吸道吸入的变应原动物毛屑等病 因宠物（猫狗）皮屑（表皮致敏原）能引起1型变态反应昆虫排泄物油烟被动吸入香水职业性吸入物感 染 因 素 病 因病原体主要有病毒、细菌、支原体、衣原体、寄生虫等药物和食物 病 因药物：阿司匹林、受体阻滞剂等食物：鱼、虾、牛奶、蛋类等 运动诱发哮喘 病 因美国跳水王子 洛加尼斯连获奥运跳水金牌4枚美国田径皇后 乔伊娜发 病 机 制神经机制免疫学机制 气道炎症幻灯片 28 气道高反应气道狭窄和气道重

4、塑发病机制（pathogenesis） 环境激发因子环境因素遗 传 个 体炎细胞和细胞因子的作用支气管平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性 症状性哮喘发病机制示意图病 理病 理可逆性气流受限、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症 病 理 早期改变 支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等病 理 后期改变 气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生病理过程气流不可逆受限 可逆性气流受限 气道慢性炎症 易感者接触病因气 道 重 塑临 床 表 现临 床 表 现 病 史长期性、发作性（周期性）、反复性、自限

5、性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义临床表现病史(Medical History)-诊断哮喘的重要依据A 症状(Symptoms)发作性 呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽、咯痰B 体征(Physical Sign)哮喘发作时：双肺满布哮鸣音 严重者：气流和通气严重下降，哮鸣音反而消失，伴HR或，发绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。临床表现症状 咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼气性呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（Sputum Producti

6、on）临床表现 双肺弥漫性呼气相哮鸣音 呼吸频数 严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉 昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重 心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救体征特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘咳嗽性哮喘(cough type asthma)，又称咳嗽变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，大约有5%6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。运动性哮喘（exerc

7、ise-induced asthma）。运动性哮喘是指有一定运动量引起的一过性支气管痉挛和气道阻力增高的病理状态。据统计有70%90%的哮喘患者患有不同程度的运动性哮喘实验室和其他检查1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠实验室和其他检查实验室和其他检查 3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH 实验室和其他检查4.肺功能测定FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相当数量患者的

8、FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高） PEFR昼夜波动率20%实验室和其他检查支气管舒张试验 FEV1 或 PEFR改善率12% 绝对值増加 200ml支气管激发试验 FEV1 占预计值70%者方可进行 FEV1下降20%为阳性实验室和其他检查5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常并发感染肺纹理增多及炎性浸润影 并发症： 肺不张、气胸、纵隔气肿6.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）实验室和其他检查诊断诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因、分型3.临床分期、分度诊断标准1.反复发作喘息、呼吸

9、困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难诊断标准诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平

10、支气管哮喘分期临床缓解期哮喘病情评估鉴别诊断不同年龄组中，需要与哮喘鉴别的疾病是不同的儿童，成人，老年支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年龄病史发病季节诱因 婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液支气管哮喘急性左心衰 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型P波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上

11、异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等治 疗一、环境控制：脱离变应原为治疗哮喘最有效的方法。二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发目前常用于哮喘药物缓解症状：2激动剂（首选）、抗胆碱能药物控制气道炎症： 糖皮质激素（基本药物） 茶碱类 白三烯调节药物治疗2受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维持时间短 效46h长 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效34h沙美特罗复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈得4.5/80治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维