慢性心衰教案课件

1、慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）定义 心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure. 又称为心

2、功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）Prevalence of heart failure by sex and age (National Health and Nutrition Examination Survey: 20052008). Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2-e220中国心力衰竭的患病率年龄组 男性 女性 合计35-44 0.3 0.5 0.445-54 0.6 1.3 1.055-64 1.3 1.4 1.365-74 1.1 1.5

3、1.3 合计 0.7 1.0 0.9地区组 男性 女性 合计北方 1.3 1.5 1.4南方 0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1农村 0.6 1.0 0.8合计 0.7 1.0 0.9中华心血管病杂志 2003,31(1):3-6调查时间2000年, 调查的总人数18912人估测的我国心力衰竭患病人数为 450万心力衰竭是新世纪心血管病防治的主要战场病因（Causes）（一）基本病因（Underlying Causes and Fundamental Causes）1. 原发性心肌损害2. 心室负荷过重1.中国心血管病报告2014; 2.张健.多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记

4、研究.中国循环杂志,2015.30:5中国慢性心力衰竭患者现状中国人口现有慢性心衰患者逾 450万(0.9%)CHF患者住院30天的死亡率5.3%中位住院11天主要病因分析，依次为：冠心病、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1. 感染（Infection）2. 心律失常（Arrhythmia）3. 血容量增加，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload）4. 体力过劳，精神压力过重，情绪激动（Physical and Emotional Excesses )5. 环境、气候的急剧变化（Environ

5、mental Excesses )6. 心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7. 治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等临床类型（Forms of Heart Failure）1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）;射血分数减低性（HFrEF）和射血分数保留性（HFpEF）临床类

6、型（Forms of Heart Failure）4.根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）5.根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）6.根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后向型（Backword） （一）左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低1. 肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemopty

7、sis)2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。临床表现：3. 体征：(1) 心脏增大（Cardiomegaly）(2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi）(4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates）(5) 原有心脏病的体征临床表现： （一）左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低症状 ：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶

8、心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。临床表现： （二）右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征 （二）右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征体征：(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛(3) 水肿（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期

9、杂音临床表现： （三）全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。临床表现：实验室检查（Laboratory Findings） 1. 超声心动图（Echocardiography） 测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 2. 血浆脑钠肽（BNP或Ntpro-BNP）3. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 4. 心电图（Electrocardiograph） 5. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像（Magnetic Resonance Imaging） 6. 运动试验（Exercise

10、testing） 7. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）诊断（Diagnosis）根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%）右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别 右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相鉴别心功能分级（Functional Classification） NYHA分级（1929年提出，1964年修订）级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等

11、症状。II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001) A期（前心衰阶段）：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B期（前临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期（临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害

12、，并且既往或目前有心衰症状。 D期（难治性终末期心衰阶段）：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。治疗（Management） 治疗原则1. 去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。 治疗目的1. 缓解症状。2. 提高运动耐量，改善生活质量。3. 防止心肌损害进一步加重。4. 降低死亡率。心力衰竭的死亡率治疗方法1. 病因治疗：去除或限制

13、基本病因，消除诱因。2. 药物治疗： （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素II受体拮抗剂 （2）受体阻滞剂 （3）醛固酮拮抗剂 （4）利尿剂 （5）洋地黄 （6）伊伐布雷定3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等慢性 HF-REF 患者药物治疗推荐中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014慢性HF-REF(NYHA -IV级)处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB) +受体阻滞剂ACEI(或ARB) +受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR

14、70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD一级预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS110ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122未证实有效、不推荐应用的药物： 间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗中华心血管病杂志 2002, 30:7-23应尽量避免应用的药物： 大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外) 大多数抗心律失常药(胺碘酮除外) 非类固醇抗炎药中华心血管病杂志 2002, 30:7-23非药物治疗心室同步化治疗(CRT)双心室起搏除颤器血液超滤Batista手术（左心室手术重构术）心室辅助装置心脏移植双心室起搏除颤器(CRT-D)治疗器官移植技术和替代技术人工