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文档简介
1、首 次 病 程2017-02-17 21:26一、病例特点1、中年,亚急程。2、临床表现为眼睑、下肢、腰骶部水肿起病,进行性加重,并逐渐出现腹胀,。病程中曾伴发热,伴头痛不适,伴可疑盗汗症状。3、既往否认高血压、肾脏疾病、肺结核等病史。4、入院查体:生命体征平稳,体型中等偏瘦,眼睑、腰骶部、下肢可凹性水肿,双下肺呼吸音低,心界正常,腹轻度膨隆,中腹部轻度压痛不适,移动性浊音(+)。5、:外院CT提示纵膈多发淋肿大伴钙化,肾穿病理提示狼疮肾炎;我院检查:血常规:HGB 115g/L,尿常规+沉渣:BLD 200Cells/l,PRO 1.0g/L,ACR:7147mg/gCr,24hUP:13.
2、27g;生化:Alb 17g/L,LD 287U/L,TC 11.69mmol/L,TG 3.36mmol/L,K 3.3mmol/L;炎症+Ig+补体:ESR: 83mm/h,hsCRP 66.66mg/L,IgG 5.73g/L,余(-);免疫指标:ANA(+)H1:80。二、拟诊患者亚急性起病,临床表现为多系统受累:浆膜炎:有胸腔积液、腹水;肾脏病变:尿蛋白13.27g/24h;可疑神经系统受累,患者病程中有头痛;血液系统受累:血红蛋白115g/L;自身抗体异常:ANA:(+)H1:80;肾脏病理证实为狼疮肾炎;有发热。考虑系统性红斑狼疮,狼疮肾炎,肾病综合征。大约10%-20%的狼疮性
3、肾炎患者存在膜性肾病,称为型狼疮性肾炎。一些狼疮患者只肾脏疾病的症状,而没有提示狼疮的症状或学异常,但可能在发生肾病综合征几个月后。任何存在显著特发性膜性肾病的年轻患者都应怀疑狼疮。但方面尚有可疑之处,包括:患者为;无典型皮肤黏膜病变;无典型神经病变;dsDNA及抗Sm抗体;补体正常等。因此需要进一步鉴别大量蛋白尿的病因:大量蛋白尿可能与多种性和全身性疾病有关。成人约30%的患者有全身性疾病,如糖尿病、淀粉样变性或SLE;其余患者通常由性肾脏疾病(如微小病变性肾病、FSGS和膜性肾病)所引起。目前上不能排除性肾脏疾病所致。合并症方面,患者明确存在高脂血症,以高胆固醇血症为主,同时有高甘油三酯血
4、症,注意控制饮食。需要进一步检查以确定有无心力衰竭、慢性肝病、电解质紊乱、活动性肺结核、血栓性疾病。心力衰竭可表现为多浆膜强积液,右心衰时明显,常常为双侧对称,多为漏出液,同时可出现腹水,双下肢水肿。需进一步行BNP或NT-proBNP、超声心动图等检查进一步评估。慢性肝病:可表现为多浆膜腔积液,同时合并低蛋白血症、腹水等表现,但患者否认肝炎病史,转氨酶、胆红素均正常,在诊疗过程中完善肝脏超声等检查进一步排除。电解质紊乱:患者有腹胀、,有下肢水肿表现,院外服用利尿剂治疗,需警惕有无电解质紊乱存在。血栓性疾病:患者因水肿而制动时间长,且有严重的低蛋白血症,需警惕血栓形成风险,给予加用皮下注射治疗
5、,择期完善下注深静脉超声检查。活动性肺结核:患者曾有可疑的盗汗,有发热,院外CT提示肺部多发斑片影,纵膈多发肿大淋伴钙化,不除外结核活动,浓盐水雾化诱导排痰查病原学,完善PPD试验、T-SPOT.TB等检查进一步评估,必要时加用抗痨药。三、诊疗计划1、低盐低脂饮食,监测出入量、体重。2、病方面,继续60mg QD po,警惕药物副作用,监测体温。3、合并症方面:给予补钾,利尿减轻心脏负荷,预防性抗凝。4、完善T-SPOT.TB、PPD试验、超声心动图、腹部超声、下肢深静脉超声等检查。杨华夏/王青海2017-02-18 14:39医师首次查房、杨华夏主治医师首次查房:患者中年,亚急性起病,临床表
6、现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症,肾病综合征明确,肾脏病理提示狼疮肾炎,自身抗体:ANA(+)H1:80,根据SLE确诊条件:肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性;临床及免疫指标中有4条以上符合(至少包含1项临床指标和1项免疫学指标),目前病因受限考虑为系统性红斑狼疮,肾脏受累。患者自身抗体异常对于狼疮的意义较大,下一步注意复查血dsDNA,尿ANA,若ANA(18项)阳性,则SLE可明确。在鉴别方面,肾病综合征(NS)包括性NS和继发性NS。性NS常见于局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变肾病等,继发性NS常见、SLE、淀粉样变、HBV、HCV等。下一步注意进一
7、步筛查。结核方面,患者为高危人群,虽无咳嗽咳痰,但CT提示双上肺斑片影,泰能抗治疗后斑片影仍存在,考虑活动性肺结核,请会诊指导诊治。治疗上,继续给予糖皮质激素口服,继续口服利尿剂减轻钠水潴留,患者白蛋白低于20g/L,应用预防性抗凝,注意监测血压、体重、出入量、电解质水平。:全血细胞分析:WBC 6.53109/L,HGB 118g/L,PLT 171109/L。尿常规:BLD 200Cells/l,PRO 大于=3.0g/L。ESR: 53mm/h。NT-proBNP:439pg/ml。生化:ALT 11U/L,Alb 17g/L,TBil 2.8mol/L,Cr(E) 87mol/L,K3
8、.1mmol/L。凝血:PT 9.9s,Fbg 3.59g/L,APTT 22.2s,D-Dimer 8.66mg/L FEU。PCT:小于0.5ng/ml。杨华夏/王青海2017-02-21 11:33患者无发、寒颤,无咳嗽咳痰,无胸闷憋气。查体:颜面部及双踝轻度水肿,BP 143/96mmHg,双肺无干湿性,心率77次/分,律音可,无杂音。:血常规:WBC 4.25109/L,HGB 108g/L,PLT 158109/L。尿常规+沉渣:WBC 500Cells/l,BLD 200Cells/l,PRO 1.0g/L,Ab.RBC% 95%。粪便常规+OB: (-)。生化:Alb 16g/
9、L,LD 254U/L,UA 589mol/L,TC 11.76mmol/L,TG 3.53mmol/L,K4.2mmol/L。炎症+Ig3项+补体:hsCRP 55.74mg/L,IgG 3.06g/L,IgM 0.36g/L,C3 0.679g/L,余(-)。铁4项+叶酸+VB12:Fe 61.9g/dl,TRF 0.65g/L,TIBC 81g/dl,IS 76.9%,TS 67.5%,Fer980ng/ml,VB12 99pg/ml,SFA 2.4ng/ml。杨华夏主治医师查房:患者体温高考虑与病有关,同时不除外结核导致,继续监测体温,超过38抽血培养。病方面,加用羟氯喹0.2g bid,加用环磷酰胺0.4g Qw,患者大量蛋白尿,加用洛丁新10mg Qd po。杨华夏/王青海2017-02-23 14:23患者一般状况好,无发热、咳嗽咳痰,腹胀减轻。查体:BP 152/96mmHg,Wt 55kg,口腔无白斑,心肺(-),腹部平坦,移动性浊音(+),双踝部水肿减轻。:电解质:K 4.1
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