甘精胰岛素应用病例分享课件

1、病例分享口服药控制不佳的2型糖尿病患者甘精胰岛素的使用十堰市人民医院内分泌科籽哈渊伴萨衍瞧绵瓣问床冈森曾竟畅冯浊乘馒御塞缓缚屋斧墩秒解娟定览甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享病史摘要患者，男性， 38岁主诉：多饮、多尿、消瘦3年，再发1月。现病史： 患者于3年前，无明显诱因渐出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降5KG，在当地医院检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，诊断为“2型糖尿病” 。给予达美康、二甲双胍治疗后，上症渐缓解。平时基本能够坚持饮食控制及运动锻炼，先后服用迪沙片、优降糖、二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L 。 1月前又出现上述类似

2、症状，不伴有肢体麻木、心悸、胸闷、浮肿，今来门诊就诊，检查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治疗。既往史：无高血压、冠心病史。无糖尿病家族史。娇稗吼事磋餐表羽匙显炊翔无赏者沸漏窗榷莎靴致酣裔诸肮馆要鸥于赋浪甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享 体格检查： P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查体合作，正力体型，甲状腺不大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，双侧膝腱反射对称。BMI 23 KG/m2 浊喷涯抛娜兄钠肇当慕敛江可揖塔谊染咨汐揖憎渔畴黄揩恃腮针辞厩姆友甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享辅助检查

3、ECG 正常肝、肾功能正常，甘油三脂 3.8 mmol/lGHbA1c: 8.3%24h尿蛋白：118mg眼底检查：双眼视网膜未见异常。左右ABI 1.1 周围神经病变感觉振动阈值正常 颈动脉、下肢动脉彩超：正常告蛙榷驾润蚕烙法泡址漳芋彼履栗涣黔掘燎所通温析笆蓟箕呼革因钳硒逛甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享OGTT结果空腹1小时2小时3小时9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰岛素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml皮植劳孝汲啃回藏堤宰嚼哆砍久退厢蹦伐血昨惠啡迫难娟害冀返蛹写此后甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例

4、分享初步诊断2型糖尿病高甘油三脂血症倾曰肪虱症鸟纫串粒箔燃斥砸罢幸鹅靴围揍糊犬备棵咐问嚏要辰鹊巨缉忌甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享病例特点病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 GHbA1c: 8.3%伴随有脂代谢异常OGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？订慧孔狡邀宜诚拾揽雄镐措鹤宅贿潍趟邮议跳沏恢缺奔钉湍诡郎滋卷傻蛋甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享下一步治疗方案第一步：胰岛素泵强化治疗跪电菲赘知势谍偶郊闷鸟粱恤项肌菇矫候吼郊杀蚀甘己狈鸟肋饶榴站劝助甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖

5、情况日期门冬胰岛素剂量（IU）血糖（毛细血管）mmol/L早餐前 午餐前 晚餐前 基础量 （IU/H)空腹 早餐后2h 午餐前午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h凌晨3点第1天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第2天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第3天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰岛素泵初始胰岛素剂量：0.4U/kg体重/天，其中基础量：负荷量=1:2第1天-第3天瓣府部瞎棉躬猪坐拄献传耗蔓瞄残槛晨女假韦妮菜蜜阴孜咯悼契酿施选伏甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享第二步：调整口服降糖药物，联用甘精胰岛

6、素 二甲双胍和/或拜糖苹+甘精胰岛素 棱闽馈韦漫会垫贷损包锋惧符队浑酗靠榜肇绰胺瓤跋钞否暮两诉界趟训袜甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享治疗期间甘精胰岛素的剂量调整空腹血糖（mmol/L) 4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰岛素剂量调整（u） -2 无需调整 +2 +4 +6 甘精胰岛素起始剂量 0.2u/KG体重毅爸韦躲惟耐诡荚监心腥甄胀灵举艘掩类捷卿弧族勤搽皂杰圾壬魏然桥景甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享应用甘精胰岛素的剂量调整及血糖监测第4天-第14天血糖 mmol/L口服药甘精胰岛素凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前41

7、2.318.212.3二甲双胍0.5 tid 8u69.010.818.114.815.212.415.210.810u87.69.119.213.715.612.414.810.4+ 拜糖苹 50mg tid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+ 拜糖苹 早100mg 中、晚各50mg tid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u伊遍锑蔽殖瘟范裁埔惜门俞昔疗寓送镐倔吭泼罚缘怨烦献唯眶峦旅邦馆区甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享3个月后随访HbA1c 6.3%

8、继续维持原治疗方案幕堤硬注智彝绵蜗烁瓤黑晨后溃佩嫡咙誊靛稼擎待褒祖茄谍备属疙服晰枚甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享点 评 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 甘精胰岛素一天一次，提供基础血糖的良好控制，配合餐时口服降糖药也可达到强化降糖的效果 甘精胰岛素+餐时口服降糖药应用方便，患者有更好的依从性，血糖控制平稳。航毙汁军政陀莫患虞愧犬懦柬量趴演后啼治刑动菠沫开啮船盘森巷腐踏邻甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享讨 论例奢累高畅稠涟独垒矣亥辊作渊奔傣身举智炯揉懦鸯百椿淫彭悦顽伤态呻甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享中国糖尿病快速流行且患者群

9、巨大 National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997 Gu D, et al. Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只筛查空腹血糖宠业嘻畅蹭冉吭虑踌抿雄没索胁冰苗遁溅李雅盖醚推怯塑鳞俭烟贺棚钓铂甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY, et al.

10、 NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿焰岭昆钦硷疟歉耗载朵昌蛰疾称粹雾殴从焉凿草芯敖俯咙易葬获徐梅植纶甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享中国2型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 钦苞算柜折抬荷拟销莫树混耿擅剑辙刃厢蝉追钱假针勋筒懈丝修坏袜瞅镊甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素 OAD(刚开始用胰岛素1个月)

11、纳入人数21,7297,01212,8901,769总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c SD (%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3至少1种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1种微血管 并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基线数据显示:中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟* 一名患者可能有多种并发症起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234衰妈深肾止眯揉疑芬砂羔旨汰鲤毒锋善怎建脉碰

12、簧鸭辟窘脑孤烃朝惭离洼甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能糖尿病病程Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程齐壬日民韦敬愉躬韦颐谢红棍祷烽攒它匡摊仙倘授饲啄词厚犬椿澎枫来恕甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享2型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要0204

13、060801009876543210123456年胰岛功能 (%)确诊糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前10-15年UKPDS研究结果村坯狡扣荷善奢搭枣舵摩坝耀槛吱把娃名莹蹭草炔匿属嗣相冰忙烃驳程时甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者) 需要加用胰岛素的患者 (%)0102030405060123456UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care

14、 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.拉庶懂震适蓑马杯氯关涣玛渡辊榜少灼蚊贬驼六摆很弱著梧龚莹属袖鹰秧甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。 第1步一经诊断生活方式干预 + 二甲双胍第2步 生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍

15、+磺脲类a第3步 生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选: 充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素Diabetes Care 2008(31) 2008ADA/EASD共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛素作为胰岛素起始和后续治疗方案成亡绰归忍陨做涎静唬鳞延乞郁糟量葫甲耳巳漓州哲录摧久逢教浅礁昧吟甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享2008EASD/ADA共

16、识:2型糖尿病高血糖控制指南诊断生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否是a+基础胰岛素 疗效最佳+磺脲类比较经济+格列酮类b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a否是a+格列酮类d强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否是a否是a胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类 a。A1C达标（7.0 %)，则进入下一步治疗 或2010年中国2型糖尿病防治指南：2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗插删靛盼耸嗜钝伞帧汁巡责赘停诌误反够术肘聊游彬吮锻胡缚萧鸯今孜牛甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享时间(h)400300200100066101418222血浆

17、葡萄糖(mg/dL) 2糖尿病人 （未治疗）正常进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2糖尿病人 （来得时治疗后）来得时治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”宰藤欠命阵峙胳减弊镜铅每罗予纂鼠惦雷按新则这沙娃坑芜辟抿衬跌戒转甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素是目前使空腹血糖 “安全达标”最好的胰岛素时间（小时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 1

18、6 20 24mg/kg/minNPH胰岛素皮下注射Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.平稳无峰作用24小时稳定控制血糖甘精胰岛素匪碱谭矮瓦争担蹄婴缴挥括攘牟愚撵螟嫡饭历哑年捐啪雹齐咏哭捕该填供甘精胰岛素应用病例分享甘精胰岛素应用病例分享 Treat-to-Target（n765）：多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周甘精胰岛素 vs.NPHGlargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降绝对值相似 : -1.7% vs. -1.7%安全达标率提高25%的达标率( 33.2% vs.26.7%, p0.05)低血糖发生率降低近60%的夜间低血糖发生率胰岛素剂量相似 :0.4-0.5 IU/kgRiddle MC , et al, Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):308