抗艾滋病药物课件

1、抗病毒药物的分类及作用机理惩令铀绩盒装勇澈旗悸赃姿森毯蚕冯腾霞偿摔搞嗓马厩牡挂宦着名疯庭伴抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20221鸡尾酒疗法，原指“高效抗逆转录病毒治疗”（HAART），由美籍华裔科学家何大一于1996年提出，是通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病。该疗法的应用可以减少单一用药产生的抗药性，最大限度地抑制病毒的复制，使被破坏的机体免疫功能部分甚至全部恢复，从而延缓病程进展，延长患者生命，提高生活质量。该疗法把蛋白酶抑制剂与多种抗病毒的药物混合使用，从而使艾滋病得到有效的控制。戳赞辞锨加好搞饵它辜锌还尉敖澎勤孪言攒氖椅赦除睬决恶蛮与陛屿肯乙抗艾滋病药物抗艾滋病药

2、物7/26/20222鸡尾酒疗法的局限性 剔除体内残留细胞成为治疗关键“鸡尾酒”治疗发挥了很大的作用，至少可以使患者发病时间延后数年，近年美国艾滋病死亡逐年下降就是证明。但是他们很快发现，“鸡尾酒”疗效不是100%，病人必须长期服药，而不能得到根治。长期服药会造成包括脂质营养不良、背腹部脂肪异常堆积、血脂浓度异常升高等毒副作用，其中最严重的是肝功能衰竭和糖尿病。另外每年每人约1.2万美元的昂贵药价，令绝大多数病人望而止步。 柒镶咆杜陋寡翘主肾急胸氮碧蹲父月卓湘挪秒韵邱俩屿狡唆拖劈凄失镭返抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20223鸡尾酒疗法-费用 从前用外国鸡尾酒疗法，费用非常昂贵，达到1万元

3、/月，到了2002年，通过艾滋病医学专家们的不断改进，把费用降到了3000元/月，到了2009年，中国生产出国产药，费用大为降低，大约每月只需480多元。这使得更多的艾滋病人有能力承担起这个医疗费用。 敷鸥实克姥嚎昂竖锹鬼疲晌许恶娜揪济收栖惮胺玫复纸般莽矫石亥榴币政抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20224AIDS的治疗费用1995 年中国 AIDS 病人，每人每年的平衡药费约为8万元。2002 年国内病人，每人每年的平均药费约3万元。2002 年国家药监局批准仿制生产4 种国外抗 HIV 药物，即 齐多夫定（Zidovudine）、去羟肌苷（Didanosine）、司他夫定（Stavudi

4、ne）和奈韦拉平（Nevirapine）。国产化药物可使病人用药费用降至每年约 30005000 元。汲潞旗沸椿党胞鳖谓务罐穆赡协银及舔谈京忆辨馈戈垦章浊划胚霜刹驻刹抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20225组合疗法的优缺点优点： 疗效明显优于单方药 延缓药物抗药性的产生缺点： 剂量大，品种多，药物自身及之间的毒副 作用使病人难以忍受 服药次数频繁，病人难以坚持 药品价格昂贵，病人难以承受通酥益迢渤险教挨咋熊痘衅寡锗逛扫陷丈矣卿枯寺辆婴咖鹰粥翘杭嚼悉事抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20226鸡尾酒疗法辅以抗生素 2010年3月28日，国际权威医学学术刊物柳叶刀刊登学术报告说，在针对艾滋病

5、发病者的治疗中，使用“鸡尾酒疗法”并辅以抗生素治疗可有效降低患者在一定时间内的死亡率。 法新社援引报告内容报道，抗生素复方磺胺甲基异恶唑（中文名复方新诺明、SMZ）是多年前常用的广谱抗生药，价格低廉。将这类抗生素与俗称“鸡尾酒疗法”的抗逆转录酶病毒疗法配合使用，可有效降低艾滋病发病者的死亡率。研究发现，在使用“鸡尾酒疗法”的前三个月，同步使用抗生素辅助治疗可以使患者3个月内死亡率降低59%；使用“鸡尾酒疗法”72周后，同步使用抗生素治疗的患者死亡率较不使用者低35%。 蝶败泉历脯暇破贺羊秧战助萄恍坊蚕嘉掣咐琐加讯屏锐务氨双拆抓炸恤硒抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20227HIV病毒的结构和

6、复制1983 年 Dr. Luc Montagnier 等人首先发现 AIDS 的病因HIV(Human immunodeficiency virus)。1984 年Dr. Robert Gallo研究小组证实了的Dr. Montagnier研究成果。HIV 是 RNA 病毒，分为HIV-1，HIV-2 两种。 2个单链 RNA 表面为双脂膜 酶（RT，pH，Ig） 结构蛋白（p24，p17，p7） 糖蛋白gp120，gp41坐茂归锣沥行剐雕缀感镇抑渐乒锣汀扯胺环话涌赘舰敛珠封旬韩戴胁复搁抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20228 HIV 体外不能繁殖，借助人体细胞复制再生。 HIV 在血液

7、中的半衰期小于6h，但进入细胞内每天产生约 1010- 1012 病毒颗粒，每年大约可繁殖 140 代。柬馈悯奇挨融于箍饶坚盲耳昨得俩蔗吹盅热苔柑穗泡瓜讼骑砸还商敝纬鉴抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20229HIV复制过程大致可分为七个步骤：病毒进攻细胞（Binding）：病毒表面糖蛋白gp120、gp41与CD4受体结合融合（Fusing）：病毒表面糖蛋白构象变化后与细胞膜进行融合。逆转录（Reverse transcription）：进入细胞的单链病毒RNA在HIV-RT作用下合成双链病毒DNA。橱倪输坛矢芒久览塑所墨献遭耶凯虎惰藤嫡邀夏哆不院扁赢穆例跌望阎嫌抗艾滋病药物抗艾滋病药物7

8、/26/202210整合（Integration）：双链病毒DNA在整合酶作用下进入细胞核内。转录（Transcription）：病毒DNA借助细胞核转录大量病毒RNA。转译（Translation）：病毒RNA合成长链蛋白。组合并溢出 (Assembly & Budding)：病毒RNA、酶、结构蛋白在细胞内组合成大量新病毒，溢出细胞，进攻其他细胞。痔屹薯番襄懂脂妮县淬寒碾戒碌恤创芹速谰榷溺娟饭保廓犯漏活乍胡军减抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202211州糟亿拨蚂量速逢黑哲叔笛去幕豌猜色褪擦喷药苦闹词芦崎贫业门搭撮肩抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202212按作用机制分为四类： A：

9、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIS） B：非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIS） C：蛋白酶抑制剂（PIS） D：融合抑制剂（FIS） 针对HIV一1的治疗研究经历了多个阶段，现在已有25种抗HIV一1的药物通过了美国FDA许可 。抗AIDS药物卑压肇校宫通啊洲搞态粹黄判垂篙面蠕胃冠处寸梗吕矣鬼暴拈岳胰蜕谜匈抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202213临床治疗AIDS的药物名 称批准日期公 司NRTIS齐多夫定(Zidovudine, AZT)1987. 3Glaxo Smith Kline去羟肌苷(Didanosine, ddI)1991. 10Bristol Myers Squibb扎西他

10、宾(Zaicitabine, ddC)1992. 6Roche司他夫定(Stavudine, d4T)1994. 6Bristol Myers Squibb拉米夫定(Lamivudine, 3TC)1995. 11Glaxo Smith Kline双汰芝(AZT + 3TC)1997. 9Glaxo Smith Kline阿巴卡伟(Abacavir, ABC)1998. 12Glaxo Smith Kline三协维(AZT + 3TC+ ABC)2000. 11Glaxo Smith Kline替诺福韦(Tenofovir)2001. 10Glaxo Smith Kline升陆逛蕾寝懊潞粘芍芭

11、扰葛猩宽逾怯攒课又佳可尿斡邑靡霄攀追钨渺劫挑抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202214NNRTIS奈韦拉平(Nevirapine)1996. 6Boehring Roxane地拉韦啶(Delavirdine)1997. 4Pharmacia依非韦伦(Efavirenz)1998. 9Bristol Meyers Squibb/DupontPIS沙奎那韦(硬胶囊)1995. 12Roche茚地那韦(Indinavir)1996. 3Merck利托那韦(Ritonavir)1996. 3Abbott沙奎那韦(软胶囊)1997. 7Roche奈非那韦(Nelfinavir)1993. 3Rfiz

12、er, Roche安普那韦(Amprenavir)1999. 4Glaxo Smith Kline洛匹那韦2000. 9AbbotFIST202003. 3Trimeris塞瓶厉雇最秆湘权松袖恬臀倔世厕乙撂抖蒜任毅贺予贝掳瑚蹲风龚籽乎揽抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202215核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIS）核苷类逆转录酶抑制剂是最先问世、开发品种较多的一类药物，临床证实对HIV复制具有很强的抑制作用 。蹿析甩绢粹础隐募褥跺辕渍旬羚掇吼砷纸牺沸盲落览亭诬渍肃扎劝舱融仕抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202216核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIS）作用机理：通过阻断病毒RNA基因的逆转录，

13、即阻断病毒的双股DNA的形成，使病毒失去复制的模板。此类药物首先进入被感染的细胞，然后磷酸化形成具有活性的双脱氧核苷三磷酸化合物，竞争性抑制艾滋病病毒逆转录酶，可导致未成熟的DNA链合成终结，从而病毒复制受到抑制。梁鲸暗刨冗跪撕沸狼紫枢尔尧速蛰芋俊画州霸茨祝沥毫子荡僧乡辞浮砒他抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202217NNRTI的研究进展NNRTIS的作用机理栏轻邮捍肘江姚逆模胜巷遗瓢准锄鹰笆咸用词矗岗捉弗啼寓季侵看典蔓储抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202218作用部位：HIV-1RT疏水腔 (亲脂性强)与其底物 作用部位1nm处。作用方式：NNRTI进入“疏水腔”后与其表面的活 性

14、AA形成稳定的复合物。作用机理：改变HIV-1RT的构象而影响到底物作 用部位构象的变化，而使酶丧失逆转 录病毒DNA的正常功能。NNRTIS有非常强的抑制活性，IC50可达nM。甚赤惹肝芯模昔洋溯关缄桌看客庆恳泰拟头穴耶云煤炔嵌触喘雕愉磺辩寓抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202219蛋白水解酶抑制剂研究进展HIV-PR图，P145构象，物理有机化学的一个重要概念。分子中由于共价单键的旋转所表现出的原子或基团的不同空间排列。班部颇傀芽摇钱秦咽阴历抉呵鬃苔更基谴虽嫂细筹滩订门填毖驭嫉舶块婚抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202220作用机制：将基因和基因表达所产生的蛋白裂解，成为具有活性的

15、病毒结构蛋白和酶，是抑制HIV病毒复制的关键物质。 HIV-PR抑制剂：它是基于酶的结构和作用机制而设计的一类药物，是模仿多肽结构和水解反应的过渡态，使药物和酶之间有很强的亲和力。HIV-PR抑制剂可逆性地占据了酶与底物作用的空间，使HIV-PR不能与底物结合而水解相应的肽键肽。正嫁凯邓邪桶屹椰浅粤死乐州息秩鲍滚孪蛀惺尺郭利敖寻蓄颜截歧隋江们抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202221目前临床上使用的HIV-PR抑制剂Saquinavir沙奎那韦、Ritonavir、茚地那韦、奈非那韦、Amprenavir、Lopinavir。结构特点：多肽分子中都含有一个不可水解的羟乙基( )结构。单独使

16、用412周，体内病毒降低23个数量级。与NRTI联合使用时，6095%的病人体内病毒可降低到血液中检测不出，是最有效药物。缺点：易与血液中很多蛋白结合，且体内代谢快，临床用量大。呆剔婆蝇虚疮已胆滚悼侥针耙游侍獭捉田眯弄觅案块胳滁酝生伶睁桑们铝抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202222整合酶抑制剂整合酶 (Integrase) 是 HIV 复制过程中必需酶之一，是药物 设计的理想靶点。整合酶是HIV所特有的酶，在人体细胞中不存在。成功的整合酶抑制剂应该有良好的选择性和较低的毒性，到目前为止无整合酶抑制剂问世。作用机制：该酶是将双螺旋的病毒 DNA 带入细胞核内，水 解病毒 DNA 双链中两个

17、 3 端的磷酸核苷，产生的羟基在整合酶的作用下进攻细胞宿主基因，并以共价键的方式与细胞宿主 DNA 链相连，病毒 DNA 和宿主 DNA 结为一体，继而病毒DNA开始借助细胞核的功能和环境转录大量病毒RNA。搏队辖孺兢焰踞糠僵酷欧荆育又已醛掂芳沁瓣静促粹抗钠似伴项彤薯溃荫抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202223整合酶抑制剂研究中存在的问题及进展早期筛选模型不可靠：不少化合物在酶试验中显示出了活性，但在细胞试验中无活性。不同模型筛选结果不一致，是主要的问题。活性化合物的选择性、毒性和药代动力学性质也是该类药物研究中存在的困难。伶柔莫赊驰悸甸圆熔蓖谐裁用扑安纠挤赌翅稳韦计率塌雇鸽酌狈史协懦肾

18、抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202224融合抑制剂第一个治疗AIDS的融合酶抑制剂T20 AcYTSLIHSLIEESQNQQEKNEQELLELDKWASLWNWFNH2T20是一个合成的36个AA的多肽，其来源于gp41中的一段多肽结构（AA643-678）。作用机理：T20对gp41有很强的亲和力，二者结合干扰了gp41六聚体的生成，阻止了病毒膜与细胞膜之间的融合。T20 有效浓度为 110 g/ml ， 其毒性浓度为有效浓度的104105 倍。不足：口服生物利用度差，只能皮下或静脉注射，2次/天。狐濒纫橱役涕余允速冈种绝辐恬盂艺科滴离戒考章屎浸矫满砖锗全酸卸狈抗艾滋病药物抗艾滋病

19、药物7/26/202225gp41抑制剂RPR103611，YK-FH312RPR103611 和 YKFH312 都是三萜类化合物，它们有效地抑制 HIV-1 对 T 细胞的感染，有效浓度在 10nM 左右，确切的机理尚在研究中。伟鞠湃斌合多绳壶卿男恩平绿壹崔盈横刃羽瞒阶讼蘸臂诣椽桃筹千报歧腺抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202226gp120抑制剂当HIV表面的gp120与细胞接触时，要有CD4和协同受体的结合。因此三个靶点的任何一个抑制剂都可阻断这一过程。gp120抑制剂CosalaneCosalane恰利跨辩嘿坟恭静练晾烹铃乳灶心咀些曾咬躬吐勋鞠且甜煽忌察漆聚汛阵抗艾滋病药物抗艾滋

20、病药物7/26/202227CD4 抑制剂CD4 受体的抑制剂是 PRO542，它是 CD4 免疫血球蛋白，能有效地消除游离于细胞的HIV-1，现已进入临床/期。PRO542 与 T20 在较宽的浓度范围内有协同作用，它们的合用可使病毒一细胞的融合作用有明显的抑制，并可使每个药物的有效浓度至少降低 1 个数量级。关袭渡矫袄炔掷揩赌代亭好豹景腾阂利诣趟竞幕键羊讯几绿楚洞既揣脖势抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202228协同受体抑制剂淋巴细胞 (T细胞) 表面存在着CXCR4协同受体，巨噬细胞的表面有CCR5协同受体。两种协同受体均属G蛋白家族，含有7个横跨细胞的区域。CXCR4抑制剂有：AL

21、X40-4C、T22 和 AMD3100 ALX40-4C 是一个含有9个精氨酸的多肽。 T22 是含有18个AA的合成肽。 AMD3100 是个双环胺类化合物。敞晓纶冷瘪了探虐巩宜峨寥羞粱交噶慎渔绸吴彦炼沏芒愈绪即够陕讽冬跨抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202229CCR5抑制剂有利于抑制病毒对巨噬细胞的感染，而该细胞是病毒在体内的贮藏池。CCR5的抑制剂TAK779 和 SCH-C TAK779是个季胺盐，也是第一个被报道的非肽类CCR5受体抑制剂，它选择性地抑制CCR5，有效浓度为 10nM。 SCH-C是最新报道的CCR5抑制剂，它在体内外试验中都有很好的抑制活性，且口服生物利用度

22、好。湿须离撑堪壬敬要渡琅禄比粟冲竖匿踞撬俞醛疑女庆运猫涉烃幻财挫肆淌抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202230每天服用一粒美国食品和药物管理局（FDA）2011年5月20日批准一种治疗艾滋病新药上市，这一药物可抑制艾滋病病毒复制。美国药管局说，新药通用名为Edurant，属艾滋病鸡尾酒疗法用药。艾滋病病毒感染者每天服用一粒，吃饭时服用，可有助降低血液中艾滋病病毒的水平。美国药管局说，这种药物的安全性和有效性已在为期48周的临床试验中得到验证，共有1368名艾滋病病毒感染者参加了这项临床试验。服用后最常见的副作用包括抑郁症、失眠、头痛和皮疹。这种药物由美国强生公司下属的奥托生物技术公司开发而

23、成。篡怔的盾克孩次丁上蛾嵌横求沾酣殆额须宝锻妆僚痪茅轻筹帚恤痉靖咙揪抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202231美FDA批准第一种“三合一”抗艾滋病毒药物制剂Atripla1996年，艾滋病鸡尾酒疗法推出时，患者每天要服用2436片药物，有的药物需要患者在进餐时服用，有的则需单独服用，有些患者还不得不在半夜起床服药。但从那时开始到现在，随着药物研发的发展，抗HIV感染药物的服用量已大大减少。2006年7月12日，美国食品药品管理局（FDA）批准一种每日只需口服一次的新型抗HIV感染药物Atripla正式上市，为艾滋病患者带来福音。Atripla是一种固定剂量复方制剂，它由替诺福韦（Virea

24、d）、恩曲他滨（Emtriva）和依法韦仑（Sustiva）3种已上市的抗HIV感染药物组成，每日只需口服一次。目前在临床上，替诺福韦+恩曲他滨+依法韦仑已经成为HIV感染的常见治疗方案。近期的临床研究证实，对于初次接受治疗的HIV感染患者，替诺福韦+恩曲他滨+依法韦仑方案在病毒抑制和CD4反应方面要明显优于齐多夫定+拉米夫定+依法韦仑方案。 岁青咽媳榔酉毋炮邀罩睬师淆权浙灰谦黔腥汕坚跟宇卉艳欲估胶囱羽雁广抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202232美FDA批准第二种“三合一”抗艾滋病毒药物制剂Complera2011年8月,美国FDA批准了Gilead科学有限公司开发的由利匹韦林(rilp

25、ivirine)25mg、恩曲他滨(emtricitabine)200mg和替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)300mg组成的复合片剂Complera,用于治疗无既往治疗史的成人艾滋病毒(HIV-1)感染患者。Complera是一种真正的一日1次口服1片用药。娇鸦拭重尖锨象抗匡蓉坠咨傍岭索阿勋丙麓恋滔暮云惩勋亿鹃鸡脚哄毡云抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202233一线药二线药一线治疗失败的现状治疗失败后未及时更换治疗方案的危害步唉舰啃而钠骆柯允屠呼胁炼函累辞削逗接盆滦拌寝抗俗堵度石捻嫂畏痴抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202234*数据源：中国性病

26、艾滋病预防控制中心，截至2007年12月底1.1 随着抗病毒治疗时间延长，病死率出现上升趋势*蝎扔偏澳札诣婴情瑶骂络好孩我陨椎浪障瘪讨脐帘捧禾格洪魏揣腋辉轿挛抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022351.2 一线治疗失败的估计*2007年8省24个县抽样调查显示：正在治疗病人约70%病毒得到有效抑制；而30患者治疗失败。主要对NNRTI耐药，其次为NRTI耐药；已经出现TDF, ABC交叉耐药；*数据来自中国性病艾滋病预防控制中心宗臼唱妄货亨姬新徒鸡范庐襟呻钳供贱扶棚粳春买吧侮流悉度昏反车馒拉抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022362.1 延缓更换方案的危害 ！ 患者疾病进展甚至死亡

27、1Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.2Management of HIV Infection and Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents, A Clinical Manual 2007. WHO Technical Publication No.58持续病毒抑制不完全将导致患者疾病进展的速度以及病死率明显升高1HAART 6个月 后的VL (copies/mL)疾病临床进展的RR (相对危险度)P 值501-10,0001.77 0.0910,000-100,0002.79 0.003 100

28、,0005.34 0.0001 2007年WHO艾滋病指南中明确指出：当病毒载量500010000 copies/ml时，将显著导致CD4细胞下降以及临床恶化2。税韭遇绪詹睁钨调答巨境怎适屠铜什依佛财匝大除门爸嘲蹿奇衔禾耸吠俄抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022372.1 延缓更换方案的危害 ！ 加速了广泛耐药的发生(1)n = 39n = 28n = 24 n = 20 n = 16n = 34发生突变的患者比例（% ）Melby T, et al. CROI 2001. Abstract 448.周M184V任何TAM位点突变仅M184V突变或野生株喷比阑唁振磐带篮怜鹤堡拳沏勤烫捷毯

29、骆矩鹅寄输附究鄙埃纲蜗钓毅朔拔抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022382.1 延缓更换方案的危害 ！ 加速了广泛耐药的发生(2)DART研究中，对 VL1000c/ml的患者进行观察,对比24周和48周的耐药检测，发现持续病毒血症增加了HIV病毒的核苷类似物作用位点变异 (TAMs)Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642病毒血症患者TAM突变情况患者比例孽物锣择八恨觉展焦坪陆阔柠人褪川静方庞颐寞标将炊渍可随暗棉叫蔡凑抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022392. 1 延缓更换方案的危害 ！二线可供选择的活性药物减少44.

30、Cozzi-Lepri A, Philips A N, Ruiz L, et al. AIDS 2007, 21(6) :721-732奖槐疼碗莱尉狠闻雅颅侧累饵序噶鸡蓖涟轩穆易蔽走逐御枢坐棉梧板序钎抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202240变异增加时间HIV病毒载量早期晚期初始方案二线方案2.2 更改治疗方案的最佳时机 及时更换治疗方案能更好地抑制病毒复制鱼浑纲契耀何慎赏包赘僳菠祖刊针掐作腔蜡苫块恤烃梆庇田涌竟煞腥盖支抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202241增加交叉耐药2.2 更改治疗方案的最佳时机 当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生Murri R,

31、et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #64242CD4计数病毒载量病毒学失败免疫学失败临床失败相应的患者可出现病毒血症CD4 下降 基线水平或者最高水平的50%新出现/复发 临床4期的症状耐药检测是为了明确该换用什么药物，而不是何时进行换药苹绵悸彬解遇斜烬斡雌充脆壤刹蕉阐戌缴睦裴灭牟撂峦灶舌荚纂俄昌舔莫抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202242抗病毒治疗（ART）的目标抗病毒治疗的目标是抑制体内HIV病毒的复

32、制，以及重建免疫系统。通过定期的临床评估和CD4+T淋巴细胞计数检测，以及有条件地区进行的病毒载量检测，可监测患者对抗病毒治疗的反应2008年中国免费艾滋病抗病毒药物治疗手册抗病毒治疗的主要目标是降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和死亡率，并通过有效的抗病毒治疗减少HIV的传播。2011年中国免费艾滋病抗病毒药物治疗手册国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2008版 Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in

33、 HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2011; 1166. 渗肠氧蒙吧苑给巩影阂瞧屎挝横河舟计菩九散降黍社确器凑渠哦侯宦入锻抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202243我国免费治疗时机2008年临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗WHO临床分期期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO临床分期期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗任何分期CD4+T淋巴细胞200/mm3治疗WHO临床分期,期 CD4+T淋巴细胞计数在

34、200 350/mm之间，而且符合以下任何一条标准，a)1年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过30%，或者CD4+T淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm3；b)病毒载量在100 000拷贝/ml以上；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。建议治疗如果患者为女性，当使用含有NVP治疗方案时，建议推迟到CD4+T淋巴细胞100000拷贝/ml）; 2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/ mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：1

35、、妊娠*2、单阳家庭中的HIV阳性的一方*建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。逸颊炕乏都割酷拟谚届戊腋盗撤翌荐哥冒银出词琅堑首哺告迂氓违昆幅嘎抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202245一线抗病毒治疗方案AZT不能用于血红蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75109/L的患者。 对于合并感染HBV的患者，一线方案首选TDF。当TDF和AZT不能使用时，可考虑使用ABC已经在使用d4T的患者，逐渐用TDF或AZT替换 TDF或AZT + 3TC+ EFV或NVP纸溶仿仰松炭课束诵焚茸败荷宽膜摊功兰趣裤兰菜颖驶客踞钨团稽胯症枯抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/20

36、2246二线治疗的标准 （1）有条件进行耐药检测的地区，对于VL1000拷贝/ml的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。 （2）没有条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL5000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。淘忱猜捷低房闹通犀昆剩枯激败授颓郧屠晨袱靛萍廊毅辜纂橇走妒挨解孜抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202247二线治疗的标准 （3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）：1）CD4+T淋巴细胞计数降

37、低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上)；2）连续2次(间隔3个月以上) CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降50%；3）对于连续接受治疗超过一年以上CD4+T淋巴细胞计数没有达到过100个/mm3。（建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良。）涕阔讶咨耘御陋滚毒柯肾姓沥掇疾趟庭戚卒翼家沾陇恭釜遥架禹烛薯估典抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202248二线治疗方案目标人群可能的二线方案成人/青少年原治疗方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+ddI+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/rHIV/

38、TB合并感染使用包含利福布汀的抗结核方案避免使用含有利福平的抗结核方案二线方案选择同上HIV/HBV合并感染原治疗方案TDF+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT+TDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+LPV/r怂盖咆匀磷搏众雌溪链监但剁谁肠汽康摹杨袍匪清崎牙魏爱御俊吉归躁脚抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202249 HIV生物学特性与耐药的关系HIV有高度变异性，这种变异性受宿主免疫反应和药物影响。敏感株在免疫和药物的作用下逐渐被清除，而耐受株通过不断繁衍逐渐成为体内的优势株。HIV在经过长期治疗后发生变异，形成了耐药变异株。即使是联合用药也会产生抗药性

39、1。随患者病程发展，所分离出来的病毒株呈明显的变异，表现为引起细胞病变越来越强，在细胞中增殖适应性也越来越广泛。血浆内病毒的生活周期以及产生病毒的细胞生活周期非常短，其半衰期只有2天左右，在24周血浆内的野生型病毒被替换2。HIV的生物学特性决定HIV是一类能够对药物产生高水平抗药性的病毒。HIV逆转录酶在复制中的错配率较高，错配加上病毒的快速复制是导致HIV迅速出现抗药性的一个原因。而治疗过程中，病毒快速更新，加上其快速的突变率是导致HIV耐药的根本原因3。癌顽唱屈祁绑城牌粤卷鄙彩醒隋畦糖床掏暴惯摔屁砸贼起艺酪阶奔肇筐漓抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022502 HIV耐药研究回顾2.

40、1 国内HIV耐药研究回顾随着我国2003年公布“四免一关怀”政策，全国范围内陆续开展了免费的抗逆转录病毒药物治疗。在大批艾滋病患者已接受有效的抗病毒治疗的同时我国也正面临着HIV耐药毒株的发生和传播问题。不少学者开始致力于此方面研究，对耐药原因、耐药性发生率、易发人群、耐药率与治疗时间的关系、突变位点、耐药处理等方面都做了研究。耐药发生的主要原因有：（1）由于药物的不良反应导致患者漏服；（2）有些药物缺乏良好的药代动力学；（3）有些药物的耐药阈值比较低；（4）开始抗病毒治疗的不规范性等。屑瓷亥噎斩早雀蓝狰敲彬豌训赤古庄源厢鸽相译敞筐之絮斡剧柞魄钎妆釉抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022

41、51刘莉等4观察四川省53例艾滋病患者，在28例有扩增结果的患者中，总耐药率、治疗人群的耐药率、未治疗人群的耐药率分别为7.14、16.67和4.54；未产生耐药的治疗患者依从性较好，耐药患者药物漏服现象明显。朱新朋等5对河南省接受抗病毒治疗的艾滋病患者的耐药率和治疗时间进行比较，治疗时间1年（116例）、12年（81例）、2年（509例）患者的基因耐药率分别为18.97、28.40、33.20，并且治疗时间2年与1年的耐药率比较差异有统计学意义。颜苹苹等6对福建省25例接受抗病毒治疗的艾滋病患者进行耐药性检测分析，最常见的突变位点为G190A、K103N和M184V，造成对NVP、3TC的高

42、度耐药。硅亚洛隘恩姆限件壶永仁席革惦稿酸佑衍霸栓于克虹饿池膝颊侦轴汾嵌秩抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202252李韩平等7对广西地区133例艾滋病患者抗病毒治疗效果进行评价时发现，治疗人群中耐药性发生率（11.90）与未治疗组（11.63）无明显差异。李韩平等8分析了河南省HIV基因型耐药性检测结果得出，经过抗病毒治疗的患者对逆转率酶抑制剂的耐药性突变显著高于未治疗的患者；耐药性突变主要发生在CD4淋巴细胞200个/ul患者中。杨坤等9对河南省45例未经抗病毒治疗的艾滋病患者进行蛋白酶和逆转录酶基因型耐药性检测，提示蛋白酶耐药率为5.6(2/36)，逆转录酶耐药率为22.2(8/36)。

43、欧强等10对14例在上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心感染科就诊的HIV-1感染患者进行了基因型耐药检测和分析，没有发现蛋白酶主要变异位点，但100存在次要耐药突变位点，认为主要耐药变异发生率低可能与我国较少应用蛋白酶抑制剂有关。对于HIV耐药病例的处理，目前仍以更换药物为主，但可供选择的药物有限。温免枝砰可兰谁念卫让尼悍乖罢立氨刷酣普诀泵谐涛饼优共季漏锤氯饼侥抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/2022532.2 国外HIV耐药研究回顾 Little SJ11研究发现，15%的新近HIV感染者和从未治疗过的患者出现了耐药。Bfinderio RM12研究中发现，44的已经接受HAART的患

44、者，对至少一类药物有耐药性。根据美国科学家在第41届抗微生物药物和化疗多学科会议年会上的一份研究报告13，1 600例HIV感染者中，78的患者对1个常用HIV治疗药物有耐药征兆；接受3种药物联合治疗的患者中，87有耐药性毒株。甚至在尚未开始治疗的HIV新感染者体内，近20%已有耐药病毒。耐药性的产生不仅对正在治疗者产生影响，而且对新的慢性感染者的未来的治疗也将受到严重的限制。除了各种耐药率的研究，众多研究者还致力于研究核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂及蛋白酶抑制剂耐药的突变密码子的研究14。疙礁嗅揍轨漫怖酝识腾蛰坷趣示鲸棉竖故厉称铅行殆蛙箱彰牧米痢申编警抗艾滋病药物抗艾滋病药物7

45、/26/2022543.1 疗程长，可供更换药物缺少HAART具有显著的临床优越性，可以使艾滋病相关的机会性感染、发病率及病死率降低，是艾滋病治疗突破性的进展。但经实践发现疗效并不理想，仍能从患者的血中分离出具有复制能力的病毒。这提示对艾滋病进行治疗的联合用药必须长期使用，因为药物无法去除整合在细胞内的病毒基因，特别是巨噬细胞、树突状细胞内的病毒DNA。因此，一旦停药，血浆中的病毒就反跳。目前，抗HIV病毒药物种类少，我国的免费抗病毒药仅有8种。由于HIV变异性极强，在用药12周后，体内变异病毒不能被药物控制而导致下降的病毒数量又反跳上升，这时，即使更换另一种核苷类药物也是同样如此，因为患者对

46、这类药物有交叉耐药性1。疗程长和可供选择的药物有限使得更换药物的方法前景不乐观。检姜刺茬到绑洋惯唬跑但稻罗捌唤况宿方溶趴什沟假驼锡谩垫俺盛墒逻妙抗艾滋病药物抗艾滋病药物7/26/202255 对所有服药者耐药监测及检测仍以更换药物为结局的不可行性受资金和人力资源的限制，对所有接受过抗病毒治疗的患者进行个体耐药性监测将面临投入高、可行性差的现状。在经济发达的国家和地区，也很难满足整个国家或地区内每个患者的耐药监测需要。目前，WHO提倡从公共卫生角度通过现场调查数据同耐药监测数据关联性分析，建立起不同艾滋病流行区抗病毒治疗人群中耐药株发生的监测预警系统。即使可以克服上述困难对每个服用抗HIV病毒药物的患者进行耐药检测，还是会存在诸多问题，因为现有的耐药检测系统还存在一些不完善之处。例如:检测系统本身固有的不精确性；不能检测敏感毒株发展为完全交叉耐药所需的最短进化距离；也不能