技能一温脉搏呼吸及血压测量精选课件

1、实训二 生命体征的观察与维护技能 体温、脉搏、呼吸及血压测量【临床案例】 王女士，40岁，主因头痛半个月，在乡镇卫生院确诊为“高血压”，口服卡托普利药物治疗。1周前出现干咳症状，静脉滴注先锋V治疗1周，咳嗽症状仍未缓解，且近两天来眼睛疼痛并逐渐加重，来院就诊。辅助检查：血常规、胸透无异常，右眼视力0.6并见眼底有出血现象，视野缩小。医生建议：更换治疗高血压药物，住院进一步检查治疗。在入院护理过程中你如何按护理程序为病人测量生命体征？ 活动分析1病人干咳症状未缓解，辅助检查无异常，考虑药物的副作用。2密切观察病人生命体征及视力。3病人配合较好，测量部位皮肤完整，肢体活动良好，呼吸平稳。【测量程序

2、】评估计划 实施评价 相关知识问答评估 病人年龄，病情，影响测量准确性的因素 测量部位皮肤、肢体活动状况 心理反应，合作程度计划 护士 仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩用物 治疗盘内盛：清洁盒内放体温计，记录本，笔，秒表，听 诊器，水银血压计，弯盘内放纱布两块 病人 安静休息1530min，卧位舒适，理解配合环境 安静，整洁，安全，光线充足 实施准备测量体温测量脉搏 测量呼吸测量血压检查体温计数目及有无破损，甩体温计水银柱至35以下，体温计置清洁盒内备用。检查血压计：玻璃管有无裂损；汞柱是否在“O”处，水银有无漏出；输气球和橡胶管有无漏气。核对，告知（测量生命体征的目的、如何配合），体现人文关

3、怀。用纱布擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，嘱病人屈臂过胸，夹紧体温计看表计时，10min后取出嘱病人取仰卧位，手臂自然放于躯体两侧舒适位置，检查者食、中、无名指的指端放于病人桡动脉搏动处，计数30s2，默记检查者测完脉搏后，将手仍放在测量脉搏部位，转移病人注意力，观察病人胸部或腹部的起伏，一呼一吸为1次，计数30s2，记录呼吸及脉搏次数嘱病人取坐位或仰卧位，帮助病人脱下测量一侧上肢的衣袖，衣袖宽大者可卷至肩部，但以不影响动脉血流为准，伸直肘部，手掌平放向上，放平稳血压计（位置准确，避免血液重力作用的影响）驱尽袖带内空气，气带中部正对肘窝，下缘距肘窝上23cm平整，松紧适宜地将袖带

4、缠于上臂中部，打开水银槽开关，接通袖带与压力表。戴好听诊器，摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件放于此处，贴紧皮肤，一手固定听诊器胸件，轻轻加压。另一手关紧橡皮球气门，手握橡皮球均匀充气（用力不可过猛）肱动脉搏动音消失，再稍充气，使汞柱再上升2030mmHg松动橡皮球气门，缓缓放气，速度以每秒降25mmHg为宜。注意汞柱所指刻度，视线应与汞柱上端保持水平测量完毕，分离血压计与袖带，驱尽袖带内空气，关紧橡皮球气门，卷好袖带放回血压计盒内。血压计盒盖向水银槽方向倾斜45（右倾），使水银全部流入水银槽，关闭水银槽开关，关闭血压计帮助病人穿好衣服记录测量结果，记录方式为：收缩压/舒张压mmHg。看表，10m

5、in到，取出体温计，看明度数，记录查对，告知病人体温、脉搏、呼吸、血压测量结果。协助病人整理衣服，卧于舒适位置，整理床单位及用物，感谢合作，洗手，将测量结果记录在体温单上 效果 测量结果准确，无意外伤害操作 操作规范、熟练用物 按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理护患沟通 沟通亲切、自然、有效评价【相关知识】一、测量口温、肛温的方法是什么？ 口温测量法：将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱病人闭口用鼻 呼吸，勿用牙咬体温计，测量3min后取出，擦净体温计，看明度 数，记录，将测量结果绘制于体温单上。 肛温测量法：嘱病人侧卧、俯卧或仰卧，用屏风遮挡病人，用 20%肥皂水或油剂润滑肛表水银端，

6、轻轻擦入肛门内34cm（相 当于肛表的1/2长），如为婴儿只需插入水银端即可，测量3min后 取出，为病人擦净肛门，用消毒液纱布擦净肛表，看明度数，记 录，将测量结果绘制于体温单上。二、如何对体温计进行消毒？ 为防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理，常用的消毒剂有70%乙醇、1%过氧乙酸、含氯消毒剂。采用有盖容器浸泡方式进行消毒。消毒液每天更换一次，盛装体温计的容器、离心机等每周消毒一次。1口表、腋表消毒法 使用后浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡消毒3min后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或者离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用4

7、0以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀引起爆裂。2肛表消毒法 使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。三、异常脉搏应测量多长时间？绌脉应如何测量？ 异常脉搏者应计数1min的脉率。 绌脉测量法：应由两人同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1min，以分数形式记录，书写形式为心率/脉率/分。四、危重病人如何测量呼吸？ 危重病人气息微弱不易观察时，可用棉花少许放于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1min。五、为免受血液重力作用的影响，测量血压时应注意什么？ 为免受血液重力作用的影响，测量血压时，血压计的“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时，平第四肋软骨，卧位时，平腋中线。六、为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉搏和血压时应注意什么？ 偏瘫或肢体有损伤的病人