健康管理服务实践与流程技能

1、1健康管理服务实践与流程技能健康管理？ 是什么？ 管什么？ 如何管？资 源中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会中国科协健康管理学术在线中华健康管理学杂志中华全科医学杂志健康管理-您的贴身健康管家健康管理需求的产生1生活方式的变化中国1978-1992年各种食物人均消费量 (公斤)* 来源：国家统计局资料1982、1992 和2002年谷类提供能量比例的变化 %1982、1992 和2002年肉、禽和水产品消费量变化 (g/标准人/天)城市农村汉堡和可乐的诱惑！它会填饱我们的肚子！它会填大我们的肚子！它会填满我们的血管！它会将我们填进棺材！生命的“转轮”美洲Pima印地安原住民 採集野果与

2、狩猎为主身体活动量大能量储备倾向生活安定身体活动量小保持能量储备倾向是改变基因还是回归自然？疾病谱的变化死亡率 (1:100,000)恶性肿瘤脑血管病心脏病传染病上海居民几种主要疾病死亡率的变化 (1950-1985)* 来源： 赵法及等 (1991)北京市糖尿病患病率 (20岁以上)19811.34%19966.24%增长倍高血压患病率的变化 (15岁)%不同BMI水平男性调查对象的高血压患病率 (%)%*年龄 (岁)* 来源：赵文华 等， 1997年安庆、南阳前瞻性调查，12,000人， 40岁中国人群健康危险因素3亿成年男性吸烟亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20% 7-17岁儿童超重

3、亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者 ? ? 1,715万空腹血糖受损者医疗负担的变化美国人均医疗费用及占GDP百分比(1972-2002)年份*GDP=Gross Domestic Product.Source: U.S. Health Care Financing Administration, Office of National Health Statistics.人均 ($)人均 ($)015 % GDP36912 % GDP中国医疗费用(2003)平均门诊费108.2元两周门诊率13.38%平均住院费3,894元年住院率3.6%人均医疗费516.6元, 63美元人均GDP1,269

4、美元医疗费/GDP5%十年GDP年增长率8.5%十年医疗费年增长率13.8%危险因素频数与医疗费用的关系危险因素频数医疗费用倍数没有危险因素的医疗费用为1危险因素通过慢性病影响医疗费用危险因素越多花费越高卫生服务模式的变化现行服务模式不能满足需求病人: 有病求医医生: 问诊, 诊断, 处方(几分钟)现行医疗模式在控制慢性病中的问题和缺陷谁负责?保证病人遵医嘱协调病人与医生的关系 (特别是有多个医生) 对病人实施长期健康行为干预教育病人自我管理动态监测病情慢性病得不到有效的控制, 医药费用持续增长医疗服务面临的问题 长期病患者/慢性病人口不断增加只有50%病患者完全遵守医生治疗及处方只有30%病

5、患者能依从专业人员指导改变行为和实践健康生活模式绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行控制医疗服务费用 Controlling Healthcare Costs转诊制度的控制referrals控制服务的使用utilization review费用审核机制gatekeeper优化服务设计plan design与医生医院签约provider arrangement自付费用机制out of pocket expenses医疗服务行业采用的传统方法Traditional mechanisms utilized in healthcare industry如何行动西方的经验教训教训：医疗费用居高不下，

6、医疗条件的革新满足不了医疗需求，慢性病持续上升经验：加强个人和集体的健康责任，实行健康管理等预防性的行动如何行动适合中国的策略避免西方的教训：加强预防体系的建设（医疗费用居高不下，医疗条件的革新满足不了医疗需求，慢性病持续上升）发展西方的经验：中国人的健康意识很高，只需要提供科学的健康维护指导和管理的平台，将意识转变为行动（加强个人和集体的健康责任，实行健康管理等预防性的行动）解决方案： 健康管理减少疾病延缓疾病的进程降低并发症提高生活质量节省医疗费用共同目标 健康！医疗保险公司想得到少生病的人群人寿保险公司喜欢长寿的人群企业及集体喜欢高效率的人力资源个人及家庭需要高的生活质量及经济保障这些都

7、是建立在健康的基础上的健康管理的定义2健康管理? 管理什么? 健康! 如何管理? 风险!认识风险评价风险管理风险“ 小心！， 你就只知道告诉我小心！”风险管理服务部健康管理的定义健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。Personal Health Management :A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizatio

8、ns to support positive health practices (Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29, 1997). 健康管理的歧义健康管理不是 一个独立的医疗规则特效的治疗方法甚至不是一个操作模式也不是一个专用技术更没有必要牵强附会健康管理(Wellness)的内涵 健康管理是一个持续的过程是知道并朝着改善健康的方向积极努力的一个持续的过程.建立个人在改善自己健康方面的责任，使得人们成为更健康和更注重效益的健康服务的消费者。促进：参与健康筛查（体检等）参与自我疾病维护过程学会使用基层卫生服务资源提高自我

9、依从性成为积极的健康服务消费者健康管理的目的健康管理的策略生活方式管理疾病管理需求管理重大疾病管理（灾难性疾病，个案管理）伤残管理健康生活方式管理疾病管理 健康评价 健康教育 体重管理 缓解压力 戒烟 健康维护 糖尿病管理 心脏病管理 高血压管理 中老年妇女健康管理 老年痴呆管理 其他疾病/健康状况等健康管理服务内容 需求管理是对人们的自我保健服务和人群就诊分流服务，帮助大家更好地使用医疗服务和管理自己的小病。需求管理目标减少大额的非必需的临床服务项目，但不降低改善治疗质量和服务质量。 需求管理需求的主要主要工具与实施策略 ： （一）24小时 就诊分流服务 （二）转诊服务 （三）健康课堂 （四

10、）医疗服务预约 需求管理美国疾病管理协会(Disease management Association of America DMAA)对疾病管理的定义是：疾病管理是一个协调卫生服务干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理遗传易感性环境因素 (膳食、生活方式) 老龄化慢性病的病因 疾病科学基础糖尿病的危险因素遺传: 改不了性別: 改了也沒用年龄:用化装品也遮不住肥胖:可控制!运动:可改生活生活习惯 处于低危险状态健 康疾 病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预科学基础疾病的病程关口前移，重心下移健康管理的服务模式3健康管理实践的问题： 1、

11、健康需求的连续性 要点：健康维护是无止境的，不是静止的.临床干预： 消除疾病的状态健康维护： 达到理想的健康状态过早死最佳健康中点 无疾病2、健康需求的广泛性要点: 健康和疾病就象冰山的一角，取决于大量的因素。我们的着眼点应该在表层下面的部分。高血压亿高脂血症亿吸烟 亿肥胖超重亿糖尿病4000万冠心病脑卒中* 健康管理服务的要素 *1. 核心理念： 管理健康： 目标，流程，结果2. 核心模式：三部曲： 健康评估，健康计划， 健康改善3. 核心业务： 监测、维护、干预健康管理三部曲健康管理第一步：健康评估在体检基础上，收集个人健康信息进行专业化健康评估，帮助个人明确相关危险因素及健康发展趋势，实

12、现健康信息动态管理。健康管理第二步：健康计划针对健康改善需求确定个人健康干预目标，把可控制指标为管理重点，按不同阶段制定个人化的健康管理计划。健康管理第二步：健康改善在医生的指导下实施个人健康管理计划，通过阶段性的跟踪指导，帮助个人进行健康改善，从而达到健康目标。健康监测健康干预健康维护预防性健康体检与客户化 健康监测；动态健康数据库管理；健康评估及风险分组；确定个人健康管理目标。 就医指导医疗需求的帮助； 用药管理安全用药管理； 康复管理院外管理； 疾病管理慢性病管理； 保健服务调理与保健；治疗性生活方式改变；膳食干预；运动干预；药物干预；健康教育干预；核心业务 保险计划/疾病管理奖励工作场

13、所活动糖尿病管理健康风险评估医疗报销数据邮寄到家的健康通讯呼叫中心干预指导网上行为改变项目 医生辅导互动式网站提供健身设施走步俱乐部折扣产品医疗转诊延伸到个人健康档案 健身类文章健康管理服务的设计关键：操作流程化实施的阶段性实施的职能分工如何开展健康管理？4健康管理的误区不知道该怎么做照自己的感觉做干脆什么都不做疾病现患状态健康高风险状态正常健康状态个人？医院？保险？企业？社区？健康过程与相关角色要点一： 人群管理与 重点干预1现代社会的“病人”在哪里？人群健康管理 健康促进 教育 健身 预防 筛选健康者无疾病低风险按需求的分险评估与风险控制项目高风险者肥 胖高血脂 自我保健的体系, 包括医务

14、人员 的辅助方式 重大医疗方案的决策支持常规医疗需求常见病常见处理/操作紧急医疗需求疾病管理包括复发及并发症的预防以及过程管理慢性病糖尿病冠心病 老年痴呆个案管理服务的使用管理重大医疗需求严重外伤癌 症人群管理要素：人群分流监测人群 自我维护跟踪教育医疗常规管理健康维护/增值服务人群个性化健康维护服务医疗资源的调用自费的比例较高疾病管理/个案管理人群慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等多和保险合作生活方式干预人群专项健康干预服务流程化管理管理人群人群筛选起始人群人群干预分类目标人群重点干预服务项目 膳食与运动干预项目 体重控制项目 疾病管理项目 糖尿病管理项目 高血压管理项目 高胆固醇干预

15、管理1、健康监测（health monitoring ） 医学指标的定期检测、建立动态的健康档案；2、健康评估（health assessment） 冠心病、糖尿病、中风的风险评估，危险分级，管理分组；3、健康指导（health education） 生活方式改变指导（膳食运动、精神压力、戒烟、健康计划）4、健康膳食（healthy diet） 降压降脂饮食方法训练与个人健康膳食处方管理；5、健康运动 （healthy physical activity） 个人化运动处方制定和安全运动指导与运动有效性监测；选择标准化、可量化的干预措施原则以循证医学为基础以需求为基础实施过程可以量化要点二： 流

16、程与技能1原则所有的服务均应有流程流程中的动作应该是可定义的（可测量的）健康管理的一般流程（内容和过程的一体化）健康风险及需求评价选定目标人群实施干预效果的测量随访跟踪疾病管理举例(糖尿病)病人筛选干预前评价制订干预方案干预干预后评价效果评估监测健康管理流程和操作技能健康监测健康评估健康指导健康干预1信息收集2信息录入、调用3信息检索4信息分析与利用5体格测量6健康调查表设计7需求分析1危险因素解释2评估报告解释3评估工具使用4健康趋势分析报告1 随访和咨询2 信件和电邮随访3 面询随访和咨询4 健康教育计划制定5 健康教育讲座 1膳食计划制定2运动计划制定3异常情况处理4健康干预工具使用1、

17、信息收集问卷表 （纸张/电子） 是指通过各种方式获取所需要的信息。信息收集是信息得以利用的第一步，也是关键的一步。信息收集工作的好坏，直接关系到整个信息管理工作的质量。 通过一份“个人健康信息问卷”来收集个人综合的健康信息。内容包括： 一般信息 目前健康状况及家族史 膳食情况 生活方式 体格检查 实验室检查信息收集个人健康问卷电子问卷表2、健康风险评估 一般健康状况评估 疾病风险评估 生活质量评估 行为方式评估 心理评估 人群健康评估疾病风险评估 按病种3、个人健康计划及改善的指导 健康管理计划 健康管理处方 个性化健康通讯 个人健康维护指南 健康管理日记个人健康行动指南个性化健康通讯糖尿病教育通讯信息收集卡运动日记膳食日记4、随访及效果跟踪要点三： 手段与工具1健康管理常用工具介绍 健康管理服务平台 健康出版物 个人健康改善辅助产品 能量监测仪 体力活动监测仪 计步器 运动心率表 血糖仪 血压计 个人健康维护指导指导软件 身体脂肪测量仪 食品/药品健康信息系统 体检软件 个人健康信息系统 健康评估系统 健康干预管理系统 专用系统：如人群健康管理系统，保险费用分析系统 身体脂肪测量器体重身体脂肪测量器 智能电子血压计 安妥血糖、血酮两用仪 健康管理常用工具介绍辅助产