肺栓塞MicrosoftPowerPoint

1、肺栓塞MicrosoftPowerPoint多发病 USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI病死率 急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上 未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后)表现谱宽阔无病症偶然被发现直至大面积栓塞致猝死急性肺栓塞发生快未曾料及难以诊断PET预后 大面积泵衰竭 数小时数分钟死亡严重低氧血症及时救治预后较好血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好治疗及时远期预后独立预测因素持续右室扩张持续肺血管阻塞35% 预后不良持续肺动脉高压50m

2、mHg(sp)TnT or TnI 升高者近期死亡率高深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 1,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2,50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱未发现深静脉栓子那么已碎裂栓塞腿疼、发热和肿胀深静脉血栓形成肺栓子来源形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面 传播到膝后静脉发生栓塞 随血流 入肺深静脉血栓栓塞危险因素 先天因素 抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗Factor构造异常 凝血酶原基因G20210A变异 纤溶异常获得性因素既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心

3、衰 恶性肿瘤妊娠 服避孕药 结缔组织病肾病综合征Virchow经典危险三联症结论： 危险三联症 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的肺动脉高压是病理生理核心 肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高 30-40%MPAP30mmHg 40-50%MPAP40mmHg 50-70%致严重肺动脉高压 85%那么肺动脉断流 血压下降 猝死血流动力学异常 肺动脉高压 1、 机械性阻塞 2、神经机制 肺动脉内压力感受器 机械化学刺激 反射性收缩 3、体液机制 血栓外表活化血小板释放 TXA2 5HT (PL聚集 血管收缩) (肺血管收缩体血管舒张) 血

4、管内皮细胞释放 内皮素(机械化学刺激) 低氧血症 发生率85% 1、肺内分流: “转移性V/Q失调V/Q故PaO2 水肿/不张/萎陷低V/Q ，经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支，R-L分流 2、气道痉挛通气降低 3、肺水肿少见：反响性活性物质使血管通透性 4、不张/萎陷：外表活性物质原料 5、肺梗死通气&弥散 低氧血症右 左分流临床表现 无特异病症体征! 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 一般:呼吸困难、胸痛、咯血 体征：肺动脉高压胸痛、P2、颈经脉充盈 右侧S4 右心功能不全 大循环灌注缺乏 病症复杂 1.呼吸困难发生率可达80-90%胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12%发生率

5、20-37%11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死 发生率约20%多见于严重病例，有时是首发病症，局部患者可反复发作，此病症多示预后不良主要体征呼吸加快在20/min以上，发生率 70%心率多在100/min以上，发生率30-40%血压早期可升高大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区S2 亢进、分裂收缩期喷射性杂音和舒张期杂音右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早期奔马律肺萎陷或不张气管向患侧移位辅助检查评价血气 1、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O220mmHg 发生率85%-100% 2、PCO240% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量 敏感性高 D-dimer

6、交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白降解产物 用于检测血栓形成 酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98% 肺血栓栓塞检测 敏感性92%-100% 特异性40%-43% 感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果 心电图 SQT 肺性P波 电轴右偏 RBBB 右侧胸导联T波倒置这些改变多出现在大的肺栓塞时，但无特异性SQT特异性较高 阳性率较低15%-35%胸部B超 体循环V血栓检测 右心负荷状态检测 血管超声检查 有助于床旁发现大的栓子核素核素通气灌注扫描VQ发现静脉内栓子及 无血流构造 敏感性95% 特异性85-90%必须排除原有心肺疾病CTPA和肺动脉造影CTPA

7、 1,平均敏感性近90% 特异性92%,假阳性不多见 2,CT动脉造影和静脉造影结合敏感性超90% 单用螺旋CT动脉造影仅为83%,( PIPEDProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trial)肺动脉造影： 对远段肺动脉小分支价值不大 合并症6% 死亡率0.5%Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center四种临床类型1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷多为两叶 突发2、出

8、血性肺不张和肺梗死3、难以解释的呼吸困难4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压新概念 eThrombosis 长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件 经济舱综合征危重肺栓塞大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥 低血压SBp90mmHg或下降 40mmHg 极度低氧血症 PEA或心脏停搏次大面积非大面积PTE之亚型 超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者非大面积PTE不符合大面积PTE者诊断疑似诊断：危险因素临床表现常规化验胸片超dimer除外确定诊断：核素 CTPA MRIPA 肺动脉造影危险因素:发现/评估 DVT与PET关系临床预测2，PE低度可能2-6，PE中度可能 6，PE高度可能临床评分加拿

9、大Wells深部静脉血栓形成病症和体征 3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3心率100bpm 4周内制动或手术 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成咯血 1癌 1 已证明： 4分-低度10%发生PE5-8分-中度38%发生PE9分-高度81%发生PE日内瓦Wicki评分法(初版) 60-79岁-1 80-2 先前肺栓塞或深静脉血栓形成-2 近期手术-3 心率100bpm-1 PCO22 36.2-38.9-1 mmHg-1 PO249.8 mmHg -4 49.8-59.9 mmHg -3 60-71.2 mmHg -21 胸片：片样不张-1 偏侧膈升高-1评价：0-3分低度可能8%发生PE 4-1

10、0分中度可能 28%发生PE 11分高度可能74%发生PE日内瓦Wicki评分 (修订) 65岁-1 曾DVT/PE-3 一周前手术/下肢骨折-2 癌活动期-2 单侧下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 95 pbm -5 下肢触痛或水肿-4诊断流程临床疑似D-二聚体考虑启动治疗不治疗胸片CT动脉造影V/Q扫描不治疗治疗其它检查不治疗治疗其它检查未升高升高高度低/中非PEPE可疑非PE PE可疑鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫

11、 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥 一般治疗 卧床休息:一般推荐24-48h 监护 插管 氧吸入 呼吸机支持 盐水:应慎重用于大面积PE (阻塞性休克,冠脉灌注压已低,右室张力已高,扩容增加右室舒张压,前后负荷增加加重心衰) 右心衰而血压不低可试用 血管加压药:休克可选用 多巴胺 去甲肾上腺素 根本治疗抗凝依据: 减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用根本药物： 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝癸钠普通肝素首剂80U/kg静注 维持APTT为对照的1.5-2.5倍,q6h监测 正常为30-45秒 用-7日 或更倾向于INR达2-3后维持48h停用同日开场口服VKA低分子量肝

12、素大面积待观察速避凝那屈肝素钙 (Nadroparin)(0.4-0.9ml bid)5d克赛依诺肝素钠 (Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d法安明达肝素钠 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d瑞肝素钠(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d亭扎肝素钠(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d低分子量肝素优于普通肝素 低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素 较易于预见剂量 皮下给药 PL减少危险性较小 一般无须监测 低分子量肝素临床应用1,USA胸科医师学会推荐:低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是用普通肝素 1-A类建议2,

13、不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者磺达肝癸钠fondaparinux sodium 戊聚糖钠 化学合成之戊聚糖化合物 选择性与AT结合而改变其构像 使抗Xa因子活性增强270倍 皮下注射: 50kg, 5mg; 100kg, 10mg qd,5-9d 初72h内并用华发灵 维持INR:2-3抗VitK药(VKA) 华法灵:首剂3-5mg继那么1.5-3.0mg(个体化) 双香豆素:首剂200mg, 次剂100mg 再25-75mg/d 均应与肝素合用4-5日 检测INR维持于2-3抗凝血酶直接凝血酶抑制剂: 阿加曲班 (左旋精氨酸合成) 莱匹卢定 (Lepirudin,重组

14、水蛭素,高度特异凝血酶抑制)临床应用：肝素治疗血栓形成而导致血小板减 少时抗凝治疗持续时间急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗: 防止病症持续 防止复发持续时间: 1、危险因素为一过性且可除去 3-6月 2、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞 需要更长期治疗 先前已有发作 3、D-dimer测定：持续升高者复发危险性大 指示治疗应继续药物选择:癌症患者用法安明较用华法灵较少复发溶栓治疗指征禁忌证 活动性内出血 2月内有颅面部出血 2月内有颅,脊柱之创伤/手术溶栓时间窗:14日内溶栓药物 尿激酶UK 链激酶SK 组织纤溶酶原激活剂tPA 均被广泛研究 快速输注rtPA已被广泛承受推荐方案 UK-4

15、400iu/kg ，10分钟 2200iu/kg.h 用12h或 2h持续20000/kg SK25万30分， 次那么100万/h rtPA-50-100mg 2h滴完溶后抗凝 溶后2h测PT或APTT 低于正常2倍时抗凝常用药 华发灵2.5-5mg个体化或 低分子肝素皮下注射检测INR 2-3为目标腔静脉滤器置入 下腔静脉滤器置入的根本适应证： 抗凝禁忌 抗凝期间合并大出血 承受充分治疗但反复血栓形成 有时在大面积PE 可能尚有致命的栓子，特别是对溶栓治疗有禁忌证时滤器有效地降低PE的发生率，但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明能增加总存活率 某些滤器在置入数月后可被回收 已有置入

16、近一年后被取出的报告 局部栓子内溶栓 经导管切除栓子 二者结合治疗 已在有经历的治疗中心开展手术治疗适应证 1、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定 2、溶栓治疗失败 3、禁忌溶栓治疗 但是此类病人病情重，死亡率高！可考虑手术治疗右心内栓子无论有否反常性栓子证据尚欠缺，溶栓为当！确诊肺栓塞之治疗忌抗凝不忌抗凝IVCF抗凝确保平安下抗凝考虑取出IVCF血流动力学不稳定是否输液/升压药右心衰溶栓禁忌无溶栓禁忌考虑栓子切除溶栓治疗是考虑溶栓否IVCF下腔静脉滤器根本原那么 治疗必须个体化必须合理给予支持治疗 包括吸氧 液体补充 正性肌力药 血管加压药气管插管及机械通气的应用 小结 临床高度疑似 CTPA阴性 应予其它影象学检查 凡CTPA提示为急性肺栓塞时 均需治疗 急性肺栓塞一旦确诊 且无抗凝禁忌证