肺源性和肺外源性

1、肺源性和肺外源性概述1998年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。两者的差别主要发生在疾病早期。ARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。常见诱因（病因）ARDSp误吸重症肺炎有毒气体吸入淹溺肺创伤ARDSexp脓毒症重症胰腺炎急性腹膜炎非胸部创伤大量输血输液DIC病理学改变ARDSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化肺内炎

2、症反应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。 主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出，胶原蛋白及中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。 ARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）血管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷，肺泡型和型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。呼吸力学的改变注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.） 弹性阻力、腹内压比较（ ARDSp12例，ARDSexp9例）注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：

3、静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）静态顺应性比较P呼吸力学的改变ARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高明显肺跨壁压肺气压伤发生率。ARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。 胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。 ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。 影像学改变X线表现ARDSp 肺部实变影即斑片状影较多 ARDSexp 渗出和肺部毛玻璃样改变为主 影像

4、学改变CT表现ARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。ARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。 重症肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（）升到（）cmH2O，而ARDSexp则从（）降到（）cmH2O。PEEP15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（）L，而ARDSp则只恢复（）L。同样的P

5、EEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区别。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）对呼吸机治疗的反应PEEP（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）（对静态总顺应性的影响）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEP（对静态肺顺应性的影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEP（对胸廓顺应性影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）ARDSp

6、10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg对呼吸机治疗的反应PEEPARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（对氧合的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（mmH2O）P（对心率的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。） 对呼吸机治疗的反应PEEP（对MAP影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP（对CVP的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应P

7、EEP（对顺应性的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP（对Ppeak的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应PEEP（对Pplat的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）对呼吸机治疗的反应小潮气量基础及临床研究已证实：小潮气量通气（6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异。小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平，从而减轻AR

8、DS炎症反应。对呼吸机治疗的反应保护性通气动物实验： 动物：健康雄性犬； ARDSp：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n6）； ARDSexp：静脉注射油酸（n6） 通气策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）保护性通气对氧合指数的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）对外周血TNF的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.） 对外周血IL1的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）对外周血IL6的影响（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266

9、.）对呼吸机治疗的反应俯卧位通气研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗效果有差异。Lim等观察到俯卧位通气30分钟，ARDSp和ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2小时后无差异。Gattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通气，结果提示ARDSexp氧合改善明显优于ARDSp。但病死率无差异。俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。对药物治疗反应吸入NO ：以往研究认为主要对ARDSp有效，可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流，从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。吸入前列腺素（PG）I2：Domenig

10、hetti等报道ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，可以较多进入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉压，对ARDSp效果不佳。基础研究研究对象：SD雄性大鼠，体重25020g；模型制作：ARDSpHCl气管内滴注， ARDSexp尾静脉注射LPS。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）结果一：激素受体比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）结果二：BALF蛋白含量比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）结果三：病理评分比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）结果四：BALF中TNF-比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）结果五：BALF中IL-4比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）结果六：BALF中IL-10比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）人有