肺炎相关指南解读2015

1、肺炎相关指南解读2015一、肺炎概述肺炎：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。概 述支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。红线上部：支气管炎红线下部：肺炎流行病学：发病率增加：社区获得性肺炎CAP:12/1000人口； 医院获得性肺炎HAP:510/1000住院患者；病死率增加（门诊10109/L或10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移。（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。（6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP。中华医学会呼

2、吸分会1999年制定临床诊断临床诊断的目的是否患有肺炎确定肺炎的病原学症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；发热；WBC以中性粒细胞升高；体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加；影像学诊断：X线显示新的肺炎性改变；病原学诊断没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困难，大多数临床资料还是来自VAP的研究组织学诊断影像学两项临床表现病原学诊断痰液收集方法自主咳痰气管内吸痰经口鼻吸痰经人工气道吸痰纤维支气管镜吸痰痰液筛选的标准：痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野鳞状上皮细胞：白细胞；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格

3、限定肺部感染痰液标本的检测肺泡灌洗液阳性率50%痰培养 阳性率8%PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123605. HAP的抗感染治疗HAP的抗感染治疗经验性抗生素治疗适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的给药方式一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降选择原则：本单位细菌流行病学监测结果有无多重耐药菌（MDR）感染的危险有无MDR的抗生素选择可疑HAP, VAP or HCAP下呼吸道分泌物培养（定量或半定量） & 组织活检临床效果改善与否 48 -72 Hours 针对性选择抗生素，治疗78天后再评估寻找其他病原菌，是否存在其他合

4、并症，其他诊断或其他部位的感染Days 2 & 3: 追踪培养结果 & 评估临床治疗效果（体温，WBC，胸片，氧合，脓性痰，血流动力学改变，器官功能） YESNO根据一般感染规律 & 本单位流行病学资料，开始经验性抗生素治疗培养考虑停用抗生素 调整抗生素，继续寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的感染培养 +培养 +培养 铜绿假单胞菌推荐抗菌药联合治疗。推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星最强)，第三代头孢（头孢他啶）。在抗菌效果欠佳时，可选用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星。ESBL(+)肠杆菌最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。应避

5、免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）最有效药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。头孢哌酮他唑巴坦对铜绿杆菌效果好头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌效果好初始治疗无效的原因诊断错误：有很多其他原因临床上被误认为是HAP，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤；宿主原因：如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病