Trastornosnarcisísticosnopsicóticos

1、PAGE PAGE 11Trastornos narcissticos no psicticos Ledo en las Primeras Jornadas sobre Clnica de Nios, Monte Grande, Provincia de Buenos Aires, 9 de agosto de 1986Marisa Punta Rodulfoen colaboracin con Ricardo RodulfoIntroduccin: Ricardo RodulfoLa vieja nocin psicoanaltica de detencin del desarrollo l

2、igada al primer modelo de evolucin libidinal que construyeran Freud y Abraham, ha sufrido una transformacin fecunda en los ltimos decenios, particularmente en manos de Sami-Ali. Mejorada con respecto a ciertas linealidades iniciales, se ha rebautizado al agrupar todo lo que conocemos como trastornos

3、 narcisistas no psicticos. Sobre las diferencias clnicas y tericas con las psicosis infantiles no nos vamos a extender aqu. Bstenos recordar que toda psicosis implica profundos fallos narcisistas, pero la inversa no es verdadera: todo fallo narcisista no implica ni presupone una psicosis.En el terri

4、torio de los trastornos narcisistas no psicticos nos encontramos con un nmero abigarrado de fenmenos. Es un campo que abarca desde trastornos leves, sutiles, hasta trastornos de consideracin y gravedad; desde problemticas con base orgnica hasta otras que no la tienen; desde trastornos que se present

5、an solos hasta otros que se hallan asociados a problemticas neurticas, o depresivas, o trastornos psicosomticos en el mismo paciente. Abarca por otra parte trastornos de tipo espacial, de las distancias del propio cuerpo y referidos al otro; trastornos de la coordinacin fina, categoras tales como el

6、 arriba-abajo, lejos-cerca, derecha-izquierda, hasta trastornos en la abstraccin, trastornos en la lecto-escritura, trastornos a nivel del clculo, etctera. Hay un campo muy disperso de fenmenos. Acaso sea mejor aqu tomar el consejo de freud: cuando existe heterogeneidad y diversidad en cuanto a la g

7、ravedad de la problemtica tratada, lo mejor es comenzar a esclarecer primero lo ms sencillo, a partir de las situaciones ms simples.Una categora que puede servir para introducir un principio de ordenamiento es lo que denominaremos la categora de la torpeza. De una manera u otra nos vemos enfrentados

8、 a ella, e incluso esa misma torpeza, al no tratarse de una problemtica de tipo psictico, ha servido de base a muchos grandes efectos de comicidad. Destacados cmicos han funcionado creando personajes que podran ser pensados como caractersticos de trastornos narcissticos no psicticos. Uno de los caso

9、s ms logrados y recientes es el de Peter Sellers, con la composicin del personaje del Inspector Clouseau, cuyos tpicos desencuentros espaciales son todo un paradigma.La categora de la torpeza fue pensada por el psicoanlisis primeramente como acto fallido, de trmino errneo, equivocacin, pero esto es

10、vlido para conceptualizar un acto ocasional que sera expresin del retorno de lo reprimido; ahora, en cambio, nos referimos a la torpeza como una manifestacin crnica.Acotar lo expuesto con un fragmento de material: es un adolescente que trata de jugar al ftbol. Trae una serie de vivencias angustiante

11、s que se van ordenando poco a poco a medida que se desarrolla el partido, perdiendo su lugar en la cancha. Empieza a chocar a sus propios compaeros, a estorbarlos cuando van a tirar la pelota; no tiene un plan fijo. En un momento dado se siente “delirado”, porque se da cuenta que no est jugando para

12、 nadie; no es que est jugando mal, no se trata de eso, sino que termina en la cancha como perdido en lo Real, jugando para nadie, corriendo sin saber adnde va. Una cancha es un espacio altamente simbolizado: estn las lneas que demarcan los distintos sectores, los arcos, las posiciones relativas de l

13、os jugadores en el campo, hay un sistema de referencia simblica que orienta a cada uno segn sea arquero, mediocampista, etctera, segn la posicin en que juegue; el mismo modelo binario de las camisetas hace a esa codificacin. Todo esto para l se va perdiendo, y la cancha se convierte en una especie d

14、e “tierra balda” sin ninguna referencia, como si uno dijera: se halla perdido en el espacio, sin sealizaciones geogrficas, apareciendo el fenmeno de prdida de distancia, de prdida de volumen: calcula mal todo, hace los movimientos o demasiado cerca o demasiado lejos, se encima con los compaeros, se

15、lastima a veces o corre el riesgo de lastimar a otros.Algo similar ocurra con un nio que se hallaba en anlisis conmigo. Haba llegado a tratamiento con un diagnstico previo de caractersticas confusas en torno a una disrritmia. Para l, la plaza (que es un primer espacio socializado, extra-familiar, im

16、portante para un chico) no era an, a los 7 aos, un espacio de referencia, sino que permaneca adherido al cuerpo del Otro, al que se pegaba. No se atreva a internarse en hamacas, toboganes ni a utilizar ningn elemento de la plaza; an ms, haba una problemtica muy particular en torno a la calesita, ya

17、que la misma le ocasionaba pnico. Debemos puntualizar que este juego, si bien por una parte est ligado a la produccin de un placer apoyado en sensaciones labernticas, por otro lado supone un nivel de fort-da ya trabajado, en el sentido de que para soportar la calesita solo, un chico debe creer en un

18、 juego de apariciones y desapariciones dialcticas, o sea, debe saber que quien lo acompaa desaparece momentneamente hasta terminar la vuelta: momento de reencuentro. Para ello el nio necesita tener simbolizada la ausencia, confiar que los dems existen aunque no estn. Por eso, en el juego del carrete

19、l, cuando el nio arroja algo lo hace ante la seguridad de que lo arrojado puede retornar. En este material no suceda tal cosa; por eso, a esta edad, una vuelta de calesita segua provocndole crisis de pnico.He de puntualizar dos cuestiones en las que el proceso de construccin del propio cuerpo est de

20、tenido en estos trastornos que afectan profundamente la motricidad: una es el fallo que encontramos en la agresividad, una detencin, una obstruccin en el proceso de la misma (agresividad productora de separaciones diferenciales, no como emocin); por ejemplo, para poder irse de un lugar, hace falta e

21、jercer cierta agresividad: realizo el acto de irme, de despegarme en el espacio. En estos nios la posibilidad de despliegue de agresividad creadora, que en otros genera un espacio de separaciones diferenciales, se encuentra en franca impasse.Aado otro material an: un adolescente acostumbra a llegar

22、en forma errtica a las sesiones, pero lo llamativo es que esto no depende como en otros pacientes de resistencias de tipo neurtico; a l no le ocurre as, sino que, si en el camino se encuentra con un conocido, se queda “pegado” con l; entonces, es el azar el que decide su llegada; depende con quin se

23、 encuentre. Aspecto interesante para destacar, ya que el tiempo de sus desplazamientos est en manos del Otro. Este es uno de los puntos clave en esta cuestin, porque si la agresividad fracasa en la constitucin de un sistema de separaciones, el chico permanece siempre vindose desde el punto de vista

24、del que tiene enfrente. Esta es una de las diferencias que nos van a permitir distinguir claramente un trastorno narcisista no psictico de un trastorno narcisista psictico, En la esquizofrenia alguien no se ve en el espejo, falla la posibilidad de reconocerse como sujeto, como persona; en el caso de

25、l nio con un trastorno narcisstico no psictico, no se trata de que no se vea, sino que lo hace desde el punto de vista del Otro. Ello explica muchos sntomas que son objeto de la atencin de psicoanalistas, psicopedagogos, psicomotricistas, etctera, por ejemplo, el no poder atarse los cordones o anuda

26、rse una corbata. Lo que sucede en estos casos es que la accin no puede ser ejecutada, ya que el nio no procede a la rectificacin de los movimientos sino que los repite exactamente igual a como los ejecuta el otro, no cambiando, no haciendo el viraje, sin hacerlos atravesar su realidad corporal; esto

27、 es lo que explica la adhesividad hacia los objetos significativos propia de estos casos. El analista se confunde y lo adjudica al complejo de Edipo, viendo al nio adherido a las polleras de la madre, sin reparar que el Edipo es mucho ms que estar pegado a ella. En realidad, en el Edipo ya existe un

28、a diferencia con el cuerpo de la madre para poder seducirla, para poder volver a ella incestuosamente; cualquier pegoteo no es Edipo, al contrario, lo obtura, y slo cuando se desbloquea el nio puede avanzar hacia una verdadera posicin triangular que implica un Yo claramente diferenciado. Aqu todo oc

29、urre como si una mano detuviese una accin de lanzamiento y algo reverberase siempre en el mismo plano, lo cual nos indica el camino hacia el segundo fallo que implica esta problemtica: la imposibilidad de constitucin del fort-da. Remitimos al punto correspondiente en nuestro libro Clnica psicoanalti

30、ca en nios y adolescentes, Lugar, Buenos Aires, 1986. El psicoanlisis encuentra la torpeza como testimonio del fracaso en acceder a la tridimensionalidad.Otra dimensin en juego en los trastornos narcisistas no psicticos es el dficit en la produccin de imagos que acarrea la dependencia fsica respecto

31、 del adulto, la necesidad de la presencia efectiva de ste. Todo lo antedicho apunta a que tal adquisicin se vuelva imposible o por lo menos muy difcil. El nio permanece adherido al campo de lo concreto, y es ac donde debemos situar a muchos pequeos sujetos que deben restituir las imgenes convirtindo

32、se en adictos a la televisin o a las historietas al fallar su propia posibilidad de armado. Apelando a un sociologismo superficial se llega a sostener, invirtiendo el orden, que el problema radica en los medios de comunicacin, sin tener en cuenta que el nio tuvo que “agarrarse” de imgenes a falta de

33、 produccin propia, lo que acarrear luego todo tipo de dificultades en la abstraccin. Cmo leer, por ejemplo, si uno no dispone de sus propias imgenes para hacerlo? Considero este campo como de mucho futuro para el psicoanlisis. En tanto no hay destruccin, a diferencia de lo que ocurre en las psicosis

34、, sino obstruccin, los resultados, las remisiones, no pocas veces, son de una rotundidad bastante difcil de lograr en otros terrenos de la psicopatologa.Presentaremos a continuacin fragmentos del anlisis de un nio Analizado por Marisa Punta Rodulfo al que llamaremos Gustavo.El caso GustavoLo conozco

35、 en circunstancias prximas a ser operado por cuarta vez de un padecimiento congnito en las extremidades: presenta en sus manos sindactilia y en sus pies polidactilia al momento del nacimiento, con reduplicacin del pulgar que le fue amputado tempranamente.Esta afeccin tiene un eco particular en esta

36、familia para la cual el “cuerpo bello” y todo lo emblemtico ligado a su fabricacin se halla falicizado, constituyendo un aspecto muy relevante de sus vidas.En este contexto, el nacimiento de Gustavo con un “cuerpo fallado”, al decir de la madre, represent una herida narcisstica que se trataba de ami

37、norar a travs de la insistencia en el discurso de los padres de la “perfecta normalidad” del paciente.Por otra parte, cabe subrayar que la falla en lo Real del cuerpo y las mltiples intervenciones quirrgicas realizadas en el exterior van a dar un sello particular a las relaciones de Gustavo con sus

38、progenitores, ya que este problema no ocurre solo a nivel del cuerpo imaginado, sino que los padres han debido sostener desde el lugar de las funciones materna y paterna a un nio que debe ser continuamente objeto de cuidado, debiendo viajar constantemente por sus operaciones y controles, permanecien

39、do en el exterior (cada vez que se lo opera) por perodos muy prolongados, en los que se le enyesan los pies y se le vendan las manos, a veces simultneamente. Esto da lugar a que durante ese lapso el nio dependa exclusivamente de la madre y de los sustitutos maternos para cubrir todas sus necesidades

40、.El anlisis mismo reviste caractersticas particulares, por darse en su seno intervenciones quirrgicas de importancia, viajes al exterior cada seis meses por controles y hasta la sorpresa de una operacin en un momento no previsto, que implic la ausencia durante dos meses del nio a sus sesiones. En es

41、te tiempo nos comunicamos por correspondencia. Gustavo enviaba sus grficos y comentarios, y yo, a mi vez, cualquier palabra que creyera pudiera serle til. En otras operaciones, cuando stas afectaron tambin las manos y el vendaje le impeda dibujar, enviaba sus relatos que eran escritos por la madre.S

42、u historiaLos padres comentan que, habindose casado muy jvenes, el embarazo se produjo inmediatamente despus de la boda, cuando ellos estaban de “luna de miel”. Segn sus manifestaciones, “algo anduvo mal de entrada continuas prdidas y dolores muchos amigos nos decan que cuando los embarazos empiezan

43、 con prdidas es seguro que va a nacer un chico malformado, y entonces es mejor perderlo directamente”. Esta hostilidad inconsciente surge como uno de los polos de la ambivalencia que genera Gustavo, ya que, por otra parte, ambos se ocupan del cuidadle del nio y a pesar de las dificultades llevan ade

44、lante difciles tratamientos.Grisel, la madre, es una mujer de 30 aos, hija de una acomodada familia de comerciantes. Su propia madre, persona descripta como pueril, jams se hizo cargo verdaderamente de ella ni de sus dos hermanos. Su padre es caracterizado como de “carcter fuerte” y ocupado en sus n

45、egocios. Constituye para la hija un motivo de admiracin su habilidad en el campo del trabajo. Es de destacar que la madre de Gustavo padece desde pequea una severa afeccin psicosomtica por la cual ha tenido que ser hasta internada.El padre del paciente, Abraham, tambin de 30 aos, sostiene con sus pr

46、opios padres y hermanos una relacin dependiente, pero a la vez muy cariosa. Su madre, la abuela del nio, es una figura importante para su hijo y tambin para su nuera, quien parece haber realizado con ella una transferencia materna. Se la considera una mujer “buena, afectiva y dedicada a su descenden

47、cia”. El abuelo de Gustavo, “comerciante exitoso y honesto”, ha sido muy exigente con sus hijos varones, a quienes ha hecho trabajar desde temprana edad.Abraham, en relacin con los conflictos corporales de Gustavo comenta sus propias dificultades al respecto, consistentes en extrema torpeza para los

48、 deportes y una obesidad siempre amenazante.El ncleo central desde donde se posiciona el paciente lo constituye el deseo que circula en la pareja de los padres. La madre se orienta libidinalmente hacia el esposo, quien a su vez la localiza como deseante-deseable. En muchos aspectos se los nota inseg

49、uros y contradictorios en la educacin de sus hijos, no pudiendo sostener, en mltiples ocasiones, su propia palabra.Cuando el nio tiene tres aos, nace su hermana Alejandra, quien ha colmado el ideal familiar de “tener una bella muequita rubia”.Sintomatologa inicial. Estructura psicopatolgica. Reflexi

50、ones tericasEl nio presenta una estructura defensiva cclica, con brotes hipomanacos y componentes obsesivos.Sus sntomas revelan un trastorno fundamental del esquema corporal, pero sin base neurolgica. Cuando llega al tratamiento se presenta como enurtico, con una obesidad incipiente y marcados trast

51、ornos del sueo.Demuestra ser reflexivo e inteligente, a raz de lo cual resalta como sntoma contrastante su torpeza motriz y su dependencia del cuerpo del Otro. Las cosas que no puede hacer por s mismo inmediatamente son realizadas por sustitutos maternos: nieras, mucamas, etc. Estas las hacen por l:

52、 atan sus cordones, lo llevan al bao, lo visten, etc., establecindose una complementariedad imaginaria que desde el inicio se instaura en el centro de los intercambios corporales. Lo que pasa en uno de ellos refleja lo que sucede en el otro, puesto que el nio es identificado o se identifica a su vez

53、 con un objeto parcial.Siendo parte de un todo, Gustavo no soporta ninguna situacin que implique separacin: no puede dormir solo, tampoco ir al bao, ni atenderse. Los propios padres del nio no tienen resuelto este tema, que se pone de manifiesto en el siguiente ejemplo de su vida cotidiana: viven en

54、 un edificio comprado en su casi totalidad por un grupo de amigos, estando permanentemente en relacin de continuidad con esta “familia ampliada”.Su descripcinA pesar de haber padecido desde pequeo situaciones de aislamiento a causa de prolongados posoperatorios en hospitales del exterior del pas, qu

55、e lo obligaban a estar separado de amigos y algunos miembros del grupo familiar, sostiene una vida social muy intensa. Es carioso y comunicativo. No es agresivo con sus pares, pero tampoco se deja agredir por ellos. Se manifiesta como voluntarioso y emprendedor. Enfrenta las dificultades e intenta,

56、dentro de lo posible, superarlas.A sus sesiones concurre con un inters constante. Es particularmente sutil en sus reflexiones, develando agudeza intelectual. Puede, de distintas formas, contar lo que le pasa y sabe dnde ir a buscar ayuda.Durante el primer tramo del tratamiento se le cae todo de las

57、manos, su torpeza es tan grande que pasa ms tiempo recogiendo las cosas del suelo que jugando o dibujando. Durante este perodo rompe diversos objetos del consultorio en forma involuntaria.Primeras sesionesCuando inicia el anlisis, contando con cinco aos y medio, solicita que entre al bao con l, que

58、lo atienda, arregle sus pantalones y aun su ropa interior. Su cuerpo no le pertenece en tanto autonomizado; en razn de ello, l debe entregarlo. Estas demandas no son satisfechas, trabajndose analticamente la carencia de autonoma; no obstante, el nio intenta persistentemente que mi cuerpo sustituya y

59、 reemplace a partes del suyo.Vindose acorralado por la imposibilidad de situarse en el espacio, fuera de la referencia corporal al Otro, cuando se dirige al bao (acto que ejecuta varias veces por sesin) se angustia y empieza a gritar fuertemente mi nombre.En estos momentos iniciales tampoco es capaz

60、 de arreglar sus prendas de vestir: calzoncillos, pantalones, etc. Incluso despus de un tiempo de tratamiento, le resulta imposible atarse las zapatillas. Lo que sucede es que el espacio visual inmediato ejerce en l tal fascinacin que lo obliga a copiar el gesto sin corregir su sentido en relacin co