肺血栓栓塞症-

1、肺血栓栓塞症-概 念肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不

2、同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。流行病学PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦较高。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0和0.5。我国目前尚无准确的流行病学资料。由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低。危险因素原发性：由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。继发性：指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄可作为独立的危险因素。病理和病理生理引起

3、PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%90%)。肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。PTE的形成机制：外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞病理与病理生理对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 低氧 肺动脉高压的形成2.对心脏的影响右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降，血压下降，休克；主动脉内低血压和右房压升高,

4、使冠状动脉灌注压下降,心肌血流减少,特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张/出血性肺不张肺梗死胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足影响病情的因素栓子的大小和数量多个栓子的递次栓塞间隔是否存在其他心肺疾病个体反应差异血栓溶解快慢临床表现症状：多种多样，但均缺乏特异性。常见： 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状 胸痛 晕厥，可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咯血，常为小量咯血 咳嗽、心悸 临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及

5、咯血。体征： 呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张和胸腔积液时可出现相应的体症。 循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 其他：可伴发热，多为低热。深静脉血栓的症状与体征:在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。诊 断对存在危险因素,

6、特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。临床症状、体征,特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。(一) 根据临床情况疑诊PTE（疑似）辅助检查： 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）增大，但部分患者的血气结果也可以是正常的。 心电图：非特异性的心电图异常，主要为右室负荷增高的表现，包括 V1V4的ST-T 改变, 其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等, 经典的SIQ III TIII 征（SI加深，Q出现及T倒置）仅在10% 的急性PE

7、 中出现。 ECG示SIQIIITIII RBBBI导II导III导ECG示V1-V4导联T波倒置V1V3V2V4X 线胸片： PE 多在发病后1236小时或数天内出现胸部X线改变。 PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示，80%PE 患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton 征) ，但较少见。右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右心房、室增大，为肺动脉高压征象。(4) 宜尽快常

8、规行D-二聚体检测( ELISA 法) ： D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。其对PTE 诊断的敏感性高达92 %100 % ,但其特异性低,仅为40 %43 %。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。故目前主要用其作为PTE的排除诊断指标，若其含量低于500 g/ L ,可基本除外急性PTE。(5) 超声检查： 主要包括心脏超声和下肢静脉超声，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其它疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE 时

9、的一项优先检查项目。PTE的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括CT肺血管造影（CTPA）、核素肺通气/灌注显像、磁共振肺血管造影（MRPA）、肺动脉造影。 (二)对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确PTE的诊断（确诊）CT肺血管造影（CTPA）核素肺通气/灌注显像磁共振肺血管造影（MRPA）肺动脉造影 CT肺血管造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE 的确诊手段之一。 直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征) ,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53 %89 % ,特异性为78 %100 %) 。 间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的

10、高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 CT对亚段PTE 的诊断价值有限。CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸右下肺动脉栓塞 放射性核素肺通气/灌注扫描： 是PTE的重要诊断方法。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/ 灌注扫描在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。 一般可将扫描结果分为三类: 高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常; 正常或接近正常; 非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。正常肺灌注显像图肺梗塞治疗前肺灌注显像图

11、正常肺通气显像图异常肺通气显像图（COPD）肺梗塞患者肺通气/灌注显像不匹配 磁共振肺动脉造影(MRPA)： 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。 适用于碘造影剂过敏的患者。 MRI 具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 肺动脉造影： 为PTE 诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98 % ,特异性为95 %98 %。 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏直接征象，则不能诊断肺梗塞。 肺动脉造影是一种有创性检

12、查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1 %和1.5 % ，应严格掌握其适应证。 如果其它无创性检查手段能够确诊PTE ,而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。右肺动脉外围分支梗阻上叶1、3段后回归支中叶4、5段下叶基底段，截断状右肺动脉上叶分支（呈杯口状，外围呈枯枝状）、下叶基底干支完全梗阻，外围呈枯枝状。(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有 DVT症状，均应进行静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造 影、MRI静脉造影等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子。无论患者单独或同时存在PTE 与DVT，应针对该例情况进行临床评估

13、并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。临床征象与诊断小结疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法肺栓塞临床可能性(低度6.0)分值病人得分深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.0心率1001.5四周内有制

14、动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（PTP）急性肺梗塞规范化诊疗程序 鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺炎原发性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克急性PTE的临床诊断分型1.大面积PTE：休克和低血压 病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 须排除其它致血压下降原因；解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或7个肺段 2. 非大面积PTE： 不符合以上大面积PTE标准的PTE。 此型患者中,一部分人的超声心动图表现有右心室运动功

15、能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型。超声心动图标准: 右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径出现右心衰竭表现： 颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压等关于PTE诊断的“灰区”何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证慢性栓塞性肺动脉高压 （CTEPH)的诊断：病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别治 疗急性PTE的治疗一般处理: 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸

16、循环支持治疗: 1.经鼻导管吸氧 2.呼吸支持：无创面罩或气管插管，勿做气管切开，尽量减少正压通气对循环的不利影响 3.血管活性药物的应用 4.液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 ml 之内溶栓治疗：适应证： 主要适用于大面积PTE；次大面积PTE若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓时间窗：14天以内。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血 相对禁忌

17、证：2周内大手术；2个月内的缺血性脑中风；10天内的胃肠出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100 109/ L ；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。 对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌症。 溶栓方法 ：溶栓药物有尿激酶(UK) 、链激酶(SK) 和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) 。 UK：4400IU/kg静注10min，之后2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg持续静滴2h。SK：250000IU，静注30min，之后100

18、000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA 溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每24 h 测定1 次凝血酶原时间(PT) 或活化部分凝血激酶时间(APTT) ,当其水平低于正常值的2 倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫。注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林1. 普通肝素用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kgh持续静滴；尽快使APTT达到并维持于正常值的

19、1.52.5倍。皮下：负荷量20005000IU，继以250IU/kg q12h，调节注射剂量使注射后68 h 的APTT 达到治疗水平。 肝素的监测指标： APTT，有效血浆肝素水平- 肝素的调整方法 肝素的副反应：出血，血小板减少（HIT）2. 低分子肝素：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量。名称使用方法alteparin钠200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000IUenoxaparin钠（克赛）1mg/kg 皮下注射，1次/12h；或1.5mg/kg皮下注射，1次/日，单次

20、180mg。nadroparin钙(速避凝)86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h，连用10天；或171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日。单次17100IUtinzaparin钠175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日。由于不需要监测和出血的发生率较低，低分子肝素尚可用于在院外治疗PTE 和DVT。当疗程长于7 d 时，才需开始每隔23 d 检查血小板计数。低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30 ml/ min 的病例须慎用。若应用需减量并监测血浆抗Xa 因子活性。肝素或低分子肝素须至少应用5 d ，直到临床情况平稳。对大面积PTE 或髂股静脉血栓,肝素约需用至10 d 或更长。3. 华法林：使用方法： 低分子肝素开始应用的第1-3天加用， 初始剂量 3-5mg/d ， 与肝素/低分子肝素重叠至少4-5d， 当INR达到时，或PT延长至正常值的倍时，可停止使用肝素，单独口服华法林。 监测方法： 根据INR或PT调节华法林的剂量，在达到治疗水平前,应每日测定INR