小儿惊厥(进修)

1、 小 儿 惊 厥 诊断和鉴别(jinbi)诊断思路共五十三页【概述(i sh)】惊厥(jngju) (convulsions) 小儿时期较常见的中枢神经系统器质或功能异常的紧急症状。 多种原因所致大脑神经元暂时性功能紊乱的一种表现。新生儿时期及出生后头23年内多见。共五十三页【概述(i sh)续】发作时全身或局部(jb)肌群突然发生阵挛、松弛交替，或强直性收缩。同时有不同程度的意识障碍。 局部以面部（眼睑、口唇）和拇指抽搐为突出咽喉肌抽搐口吐白沫喉头痰响甚至窒息呼吸肌抽搐屏气、发绀 导致缺氧膀胱、直肠肌、腹肌抽搐大小便失禁严重抽搐：舌咬伤肌肉关节损害跌倒外伤共五十三页【概述(i sh)续】发作

2、(fzu)时间数秒至数分钟/次不等大多在510分钟以内发作后部分病人肌肉软弱无力嗜睡，醒后乏力癫痫持续状态严重持续惊厥30分钟或频繁惊厥中间无清醒期者Todds麻痹共五十三页几个(j )易混淆的概念发作(fzu)（seizure）惊厥（convulsions）癫癎（epilepsy）癫癎综合症（epilepsy syndrome）共五十三页【病理(bngl)生理】 小儿惊厥特定的病理(bngl)生理基础：皮层细胞发育不成熟兴奋性较高对皮质下的抑制作用较弱神经髓鞘形成欠完善绝缘和保护作用差传导分化功能差惊厥在婴儿远较成人多见，而其发生并不含有如成人一样的严重意义。共五十三页【发病(f bng)机

3、理】惊厥的发生： 中枢神经系统(xtng) 全身性疾病 脑细胞功能紊乱大脑部分神经元兴奋性过高神经元突然大量异常放电 凡能造成神经元兴奋性过高的因素均可导致惊厥。 eg:脑缺血、缺氧、缺糖、炎症、水肿、坏死、中毒、变性共五十三页【发病(f bng)机理续】全身性感染(gnrn)严重脑缺氧脑缺氧微循环障碍胶质细胞增生神经纤维变性ATP钠泵作功差脑血流量NC坏死糖有氧代谢脑缺氧脑细胞内水肿导致脑肿胀惊厥共五十三页【发病(f bng)机理续】嗜神经(shnjng)病毒能吸附穿入脑细胞脑肿瘤、血肿、瘢痕组织等对神经细胞直接机械性剌激电解质对神经肌肉的兴奋性有重要影响惊厥Na+和K+Ca+ Mg+应激性

4、离子麻痹性离子利用脑细胞内之核酸合成DNA或RNA在脑细胞内增殖脑细胞坏死共五十三页【病因(bngyn)】 （一）感染性疾病 多为发热(f r)惊厥 颅内感染性疾病颅外感染性疾病细菌性脑膜炎、脑脓肿病毒性脑炎、脑膜炎脑寄生虫病霉菌性脑膜炎消化道感染呼吸道感染泌尿道感染全身性感染和传染病共五十三页【病因(bngyn)续】 （二）非感染性疾病(jbng) 多为无热惊厥 颅内非感染疾病颅外非感染疾病癫痫颅脑创伤颅内出血颅内肿瘤各种原因的脑缺氧中毒代谢性脑病中枢神经畸形遗传、变性、脱髓鞘疾病共五十三页【病因与鉴别(jinbi)诊断】有热惊厥一定(ydng)要查明其原发疾患。 惊厥病因的鉴别诊断步骤有无

5、发热 感染 非感染有无NS症状体征 颅内 颅外共五十三页【病因与鉴别(jinbi)诊断续】一、惊厥(jngju)伴发热1热性惊厥(febrile convulsion)： 以往又称“高热惊厥”，患病率约410 婴幼儿时期最常见 39.540时，突然惊厥 排除颅内感染或其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。共五十三页热性(r xn)惊厥(febrile convulsion)：目前尚不能满意地解释高热惊厥临床(ln chun)发作的年龄规律，但与脑发育不成熟肯定有关。 为什么高热惊厥集中在6月5岁脑快速发育时期的小儿，而在脑发育极不成熟的新生儿期或发育已趋完善的学龄儿童都极少发生高热惊厥？ 共五十三

6、页单纯性(典型)热性惊厥(jngju)诊断标准(1983年全国小儿神经学术会议)：最低标准： 1) 首次发作(fzu)年龄4个月3岁2) T38.5,先发热后惊厥，惊厥大多发生于急骤高热(3940以上)后24小时内。3) 多为全身性,伴短暂意识丧失，发作后很快清醒,一般情况良好4) 无CNS感染及其他脑损伤5) 可伴呼吸消化系统急性感染共五十三页单纯性(典型)热性惊厥诊断(zhndun)标准辅助(fzh)标准： 1) 退热2周后脑电图正常2) 脑脊液检查正常3) 体格及智力发育正常惊厥后EEG 可暂时出现慢波共五十三页热性(r xn)惊厥(febrile convulsion)：复杂性热性惊厥

7、 发病(f bng)年龄较早，发作次数较多，体温不高时即出现惊厥。只要以下其中一项即可诊断： 2) 部分发作或发作后有限局性神经系统体征3) 一次热程中惊厥发作2次以上1) 惊厥发作15共五十三页 1）两型之间并无绝对界限 2）热性惊厥有明显的遗传倾向。 3）日后转变为癫痫的可能性。 4）应排除CNS或其他(qt)系统的严重疾病。 5）热性惊厥偶可呈惊厥持续状态。热性(r xn)惊厥(febrile convulsion)：有关注意事项共五十三页典型热性惊厥与非典型热性惊厥的鉴别典型热性惊厥 非典型热性惊厥首发年龄 6月3岁 5岁发热高度 38.5 39 38.5发生时间 病初(1224小时内

8、)骤热时 任何(rnh)发热时惊厥类型 全身性抽搐 不对称,局限性或全身性抽搐持续时间 大多12,多10 发作次数 多12次 34次异常神经症 无 可有意识状态 丧失，但很快清醒 丧失，清醒较慢,脑脊液检查 正常或仅压力稍高 可有某些异常脑电图改变 热退12周正常 热退12周仍异常预后 智力发育正常,可再发， 智力发育不良,多再发易转变 无后遗症 为癫痫家族史 可有高热惊厥家族史 可有癫痫家族史治疗 不必长期服用抗癫痛药 有必要服抗癫痫药24年 但于发热时可服苯巴比妥共五十三页【病因与鉴别(jinbi)诊断续】 2中枢神经(zhngshshnjng)系统感染引起的惊厥： 发病率较成人高8-10

9、倍。 1).惊厥发生率仅次于高热惊厥。 2).多伴有意识异常。 3).惊厥常反复多次，每次持续时间较长。 4).已出现惊厥者多可查出异常体征。 5).脑脊液常规、生化异常 特点共五十三页导致中枢神经(zhngshshnjng)系统感染的病原体各不相同，其发病特点、发病季节及好发年龄亦有所不同：乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎其他化脑(如肺炎球菌、金葡菌等)真菌性脑膜炎结核性脑膜炎如原发病继续发展(fzhn)，惊厥可呈持续状态。共五十三页【病因(bngyn)与鉴别诊断续】3. 非中枢神经系统急性(jxng)严重感染引起的惊厥： 惊厥的发生是由于高热、急性中毒性脑病以及脑部微循环障碍，引起脑细胞缺氧、组织

10、水肿等所致。败血症中毒型菌痢中毒性肺炎共五十三页【病因(bngyn)与鉴别诊断续】二无热惊厥1.代谢疾病与水电解质紊乱 1）低血钙、婴儿手足搐搦(chnu)症 2）低血镁 3）低血糖 4）水电解质紊乱 5）其他代谢异常 共五十三页【病因(bngyn)与鉴别诊断续】2.非感染性中枢神经系统疾病所引起(ynq)的惊厥： 颅内出血核黄疸先天性脑发育畸形颅脑外伤窒息脱髓鞘变脑炎脑病后遗症期脑血栓脑肿瘤脑退行性病变狂犬病 破伤风共五十三页【病因与鉴别(jinbi)诊断续】3. 中枢神经系功能异常所致惊厥： 隐源性癫痫 早期可无神经系统异常所见，久病后可有智力迟钝(chdn)，脑电图检查可确诊。 共五十三

11、页【病因(bngyn)与鉴别诊断续】4.中毒引起的惊厥： 儿童时期(shq)的中毒常由于误服药物、毒物或某些药物过量所致。 毒物直接作用于中枢神经系统或由于中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响神经系统而发生惊厥。 共五十三页【病因(bngyn)与鉴别诊断续】5. 其他(qt)： 急性心源性脑缺氧综合征 高血压脑病 Reye氏综合征 脑部寄生虫病 脑或脑膜白血病等 共五十三页【不同年龄组鉴别(jinbi)诊断】 一、新生儿期 产伤所致颅内出血或产程窒息(zhx)引起脑缺氧。在此年龄阶段，更应考虑先天性脑发育畸形和代谢紊乱。共五十三页【不同年龄组鉴别(jinbi)诊断续】二、婴幼儿期 热性(r xn)

12、惊厥急性感染中毒性脑病化脑病毒脑VitD缺乏手足搐搦症共五十三页【不同年龄组鉴别(jinbi)诊断续】三、学龄前期、学龄期 感染中毒性脑病癫痫颅脑(l no)创伤共五十三页【诊断(zhndun)要点】一、病史 对突然(trn)惊厥病儿在首先紧急止痉的同时，必须进行病因诊断。 有无发热感染 非感染 有无发热颅内病变颅外病变年龄发病季节有无发热共五十三页【诊断(zhndun)要点续】二.体检 病情紧急(jnj)时体检应择要、迅速，待病儿情况允许时再作详尽的检查。 在全面体检的基础上,重点检查神经系统，特别是有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射。 有颅内高压和占位病变征象时,必须检查有无视神经乳头水肿

13、。共五十三页【诊断(zhndun)要点续】三、辅助检查 1、血、尿、粪常规 2、血生化检验(jinyn) 3、脑脊液检查 4、脑电图（EEG）检查 5、头颅CT或MRI 共五十三页【鉴别(jinbi)诊断】 新生儿期，惊厥(jngju)须与以下现象相鉴别：1. 颤 抖2. 活动睡眠期眼球转动及呼吸不规则3. 早产儿呼吸暂停共五十三页颤 抖大幅度、高频率、有节奏不伴异常的眼或口、颊运动可由刺激(cj)诱发（惊厥：幅度大小不等、低频率；不受刺激影响；常伴异常的眼或口、颊运动共五十三页正常新生儿的睡眠约有一半以上时间处于活动睡眠期常在刚入睡或将醒时眼珠在眼睑下转动、面部微笑(wixio)或怪相、头和

14、肢体伸展或扭动清醒后消失活动睡眠期眼球转动(zhun dng)及呼吸不规则共五十三页早产儿一般暂停20秒一般暂停20秒常伴HR减慢（惊厥(jngju)的呼吸暂停，HR一般不变。） 早产儿呼吸(hx)暂停共五十三页【鉴别(jinbi)诊断续】癫痫 须于以下疾病相鉴别1、癔病性抽搐（Hysterical fits）2、晕厥（syncope） 3、屏气发作(fzu)（breath holding spells）4、习惯性擦腿动作（又称情感交叉性动作或婴儿自淫masturbation）5、心源性脑缺氧综合征（阿-斯二氏综合征，Adam-Stokes Syndrome） 6、抽动障碍（ tic diso

15、rder ） 共五十三页癔病(y bn)性抽搐（Hysterical fits）年长儿，女多于男有情感性诱因可表现为惊厥，常呈强直性意识不丧失无发作(fzu)后睡眠，用精神暗示疗法能终止发作(fzu)周围有人围观时不易停止发作。在情感因素下有再发倾向。共五十三页晕 厥（syncope）神经性暂时性脑血流减少可致晕厥多在疲倦、神经紧张、恐吓等情况下发生，特别是突然站立时发生发作时面色苍白、出汗、手脚发冷、心跳缓慢、血压下降、意识短暂丧失，甚至短暂肢体发硬、痉挛(jn lun)，平卧后常会迅速清醒。 共五十三页屏气(bng q)发作（breath holding spells）见于婴幼儿不如意和受

16、恐吓时先有啼哭，后有屏气、呼吸暂停、发绀(fgn)，甚至短暂强直或阵挛发作频度不一有发作先兆者，转移注意力后可中止发作。年长后有时可发生晕厥。 共五十三页习惯性擦腿动作（情感(qnggn)交叉性动作或婴儿自淫 masturbation）婴幼儿发作性两腿交叉摩擦，面颊潮红，出汗，眼凝视，会阴部有分泌物一般发生在睡前或刚醒后发作时转移小儿注意力，能够中止或减少发作有时会阴部搔痒或蛲虫病为其发作诱因脑电图无特异性异常这些(zhxi)症状持续一段时间，能自行缓解，年长后大多停止发作。共五十三页心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征，Adam-Stokes Syndrome）发生于完全性房室传导阻滞、病态窦房

17、结综合征、快速型窒性心动过速及Q-T延长(ynchng)综合征等心律失常时心搏量 脑供血不足和脑缺氧 惊厥或晕厥发作时先有面色突然死灰，抽搐时由灰色转为青紫色，血循环重建后又突然转红是临床的严重症状，应得到高度重视。 共五十三页抽动(chu dn)障碍（tic disorder）短暂抽动(chu dn)障碍（transient tic disorder）抽动-秽语综合征（Tourette Syndrome） 不自主重复快速痉挛 精神紧张刺激是促发因素 有意识地控制可暂停，睡眠时消失。 是慢性神经精神障碍性疾病 以多发抽动、暴发发声、伴秽语为特征 可伴多种行为和精神症状，不同程度损害儿童认知发育

18、。共五十三页抽动(chu dn)障碍（tic disorder）不自主重复快速痉挛，常见(chn jin)眨眼、面肌抽动及颈、肩、上下肢局限性抽动精神紧张刺激是促发因素有意识地控制可暂停睡眠时消失。 共五十三页【治疗(zhlio)】 一、一般治疗 二、对症(du zhng)治疗 1.止痉 安定（首选）0.30.5mg/kg/次， 1mg/岁/次，IV. (速度1ml/min) 注意呼吸抑制 10%水合氯醛 0.50.8ml/kg/次，灌肠 口服对胃刺激大。起效时间较短，效果较好。共五十三页【治疗(zhlio)续】 苯巴比妥钠（Luminal）：510mg/kg/次， 肌注 本药作用较慢，注入后2060分钟才能在脑内达到药物浓度的高峰，故不能立即(lj)停止发作。但是在用安定等控制发作后，苯巴比妥钠仍是最基本的抗惊厥的药物，要继续应用。共五十三页【治疗(zhlio)续】 2. 退热 高热惊厥者应设法迅速降温。 1) 药物降温：安乃近510mg/kg/次，肌注。 对于意识清醒者，可予美林口服，起效时间及降温幅度均与安乃近类似(li s)，且作用时间更长。 2) 物理降温：温水浴、酒精擦浴、冰袋等共五十三页【治疗(zhlio)续】三、防治脑水肿：甘露醇、Dx四