肾科高血压规范化治疗

1、肾科高血压规范化治疗慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国 ，挪威的CKD患病率%Lancet 2010; 375: 1296309用eGFR或者蛋白尿筛查，患病率均高于10%2012年最新研究：中国CKD现患率达10.8%慢性肾病患者发生心血管事件风险高基准（无糖尿病、肾病）肾病糖尿病糖尿病+肾病心肌梗死累积发生率%时间（年）总共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，无糖尿病126例，前瞻性观察糖尿病、肾病发生心血管事件的风险，随访时间为10年。慢性肾病是冠心病等危症的概念“CKD is associat

2、ed with a risk of death similar to that of established coronary artery disease and higher than that of diabetes mellitus.”CKD和已发冠心病的死亡风险相似，而且其风险高于糖尿病高血压增加慢性肾病的风险National clinical guideline for the management of adults with chronic kidney disease in primary and secondary care收缩压舒张压肾脏的安全血压处于较窄的一个范围，无论

3、血压过低或增高 ，均造成肾功能受损。尤其是当血压大于140/90mmHg时，肾功能恶化，ESRD、心血管事件风险显著增加。高血压肾脏病进展的首要危险因素K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290 肾损害GFR下降肾衰竭蛋白尿高血压高血压蛋白尿其他其他慢性肾病患者多合并高血压总共1921例患者，分析不同类型肾病患者合并高血压的情况，高血压定义为大于140/90mmHgNatalia Ridao,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16【suppl】:70-73高血压患病率%C

4、KD高血压心血管事件的病理基础Shamseddin, M. K. & Parfrey, P. S. 高血压血管结构和功能损伤动脉粥样硬化（IMT）动脉硬化（PWV）大中动脉狭窄、栓塞缺血性心脏病、卒中、外周血管疾病等动脉扩张、僵硬，顺应性差心脏损伤左心室压力负荷增加左心室容量负荷增加左室肥厚，心肌细胞死亡、重塑血肌肝 1.5mg/dl血肌肝 1.5mg/dl所有心肌梗死所有中风心血管死亡15525主要心血管事件事件/1000病人年P0.001P=0.32P=0.13P20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71血压降低使肾衰事件降低肾功能显著受损患者CCB地位提

5、升 若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类CCB 2010版中国高血压防治指南明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择2010版中国高血压防治指南 2010版中国高血压防治指南对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位联合治疗是慢性肾病血压控制的重要原则 2010版中国高血压防治指南降压治疗基本原则长效制剂联合用药个体化“对于慢性肾病患者，必要时可联合应用2-3种降压药物。”ESH-ESC Guidelines 2003E

6、SH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.合理的降压联合治疗方案及初始用药138 mmHg82 mmHg180160140120100806002481218367087（mmHg）第1年周收缩压舒张压173 mmHg99 mmHg第2年第3年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的

7、目标舒张压治疗8周，SBP达标 第4年Lancet 2000; 356:366INSIGHT研究长期诊所血压随访拜新同治疗早期达标，长期持久控制血压长期随访，单药治疗患者比例INSIGHT研究：拜新同长期持久控制血压拜新同4年单药达标率保持在60%以上MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756NICE-Combi试验：拜新同联合ARB达标率优于ARB单药加量J hypertens. 2005; 23: 445-453.收缩压舒张压PP血压达标率（）1020304050拜新同联合ARB ARB

8、增加剂量提高舒张压达标率提高收缩压达标率提高整体达标率组间比较P值均硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.69.848.575.150.061.234.6ADVANCE-Combi试验：拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组INSIGHT研究IMT亚组： 拜新同有效延缓IMT的增厚 P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；IMT增厚速度 (mm/年)0*拜新同组 (n=115)利尿剂联合组(n=127) Simon A, et al. Circu

9、lation. 2001, 103(24):2949-54拜新同改善PWV显著优于氨氯地平 20-40 试验前后臂踝PWV变化(cm/s)Hypertension Res.2009;32:392398氨氯地平组拜新同组在2009年的是一项随机开放性交叉试验中，旨在比较长效硝苯地平和氨氯地平对高血压患者全身动脉僵硬度的作用。 研究纳入48例高血压患者，年龄岁，64.5%是男性。结果显示，硝苯地平组与氨氯地平组运动试验后相比，PWV显著改善。Hypertension Res.2009;32:392398硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当 ACEI 拜新同Devereux RB, et al.

10、 Circulation. 2001;104:1248-1254PRESERVE 试验-14.7-14.9-18-16-14-12-10-8-6-4-20左室重量指数的改变（g/m）-0.10-0.13-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室间隔厚度改变（cm） 330例左室肌重增加的高血压患者，随机分入到硝苯地平控释片（3060mg/d）或依那普利（1020mg/d）,两组血压降幅相同，48周时心超检查，假设是ACEI消退左室肥厚更好长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37

11、%*长效硝苯地平ACEICardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42J-MIND 试验NICE-Combi试验：以拜新同为基础的联合治疗维持GFR水平Hypertension Research (2011), 16NICE研究证实，CCB+ARB降低血压及减少蛋白尿均优于ARB加量，并且维持GFR原有水平75分位数25分位数中位数联合治疗加量治疗050100eGFR (mLmin-11.73 m-2)eGFR变化情况NSaNSaNSaNSbNSbNSbNSb（n=42）（n=44）（n=42）（n=44）（n=42）（n=44）0w8w16waWilcoxon signed rank test using Bonferroni correction; bWilcoxon rank-sum test. NS, not significant.拜新同利尿剂联合用药基线期第1年75706560P第2年第3年最后一次随访肾小球滤过率(ml/min)Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32S35INSIGHT研究：拜新同有效改善GFR，保护肾功能ACT