肿瘤个体化治疗与检测素材

1、肿瘤个体化治疗与检测素材奥巴马国情咨文2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中宣布“精准医疗计划”，计划2016年投入亿美元，以个性化治疗引领医学新时代。精准医疗时代的到来2月8日，白宫官网发布精准医疗计划的相关细节。该计划将加快在基因组层面对疾病的认识，并将最新最好的技术、知识和治疗方法提供给临床医生，使医生能够准确了解病因，针对用药，既能避免不必要的浪费，也能避免出现副作用。精准医学在中国科技部：2015年3月11日首次召开中国精准医学专家战略会议；2016年3月发布国家重点研发计划重点专项年度项目申报指南，精准医疗被列入国家重点研发计划，未来五年将受到重点扶持。精准医疗代表了当前

2、医学发展的最高水平，我国已将精准医疗作为国家战略进行推进。卫生计生委科技部召开关于精准医学专家研讨会 2015年4月15，30余位专家中国科学院、总后卫生部和国家自然科学基金委员会等部门的领导共同研讨精准医学研究计划的实施原则、目标及重点内容，谋划我国医学发展战略 美国FDA已批准在140余种药物的药品标签中增加药物基因组信息，涉及的药物基因组生物标记物42个。此外，部分行业指南也将部分非FDA批准的生物标记物及其特性（如MGMT基因甲基化）的检测列入疾病的治疗指南。药物反应相关基因及其表达产物的分子检测是实施个体化药物治疗的前提。 7月31日，国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会，在广

3、泛征求意见的基础上，制订了药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行），肿瘤靶向治疗药物个体化医学检测指南见肿瘤个体化治疗的检测技术指南西妥昔单抗与帕尼单抗疗效预测临床研究处在的EGFR类靶向药物：H447、MDX210（双能EGFR抗体，嵌合CD64抗体）。目前由超过20种EGFR抗体药物正在研发中；小分子靶向治疗药物:吉非替尼、埃罗替尼和依马替尼分别作用于EGFR和c-KIT受体。肿瘤靶向性治疗药物作用机制13药物简介西妥昔单抗（商品名：爱必妥）与帕尼单抗（商品名：维克替比）都是针对表皮生长因子受体（EGFR）信号途径的生物大分子药物。 西妥昔单抗是鼠源性嵌合型抗体2004年2月，美国

4、FDA批准用于晚期结直肠癌的治疗。帕尼单抗是人源化抗体2005年获得美国FDA批准，用于治疗化疗失败后转移性结直肠癌。 EGFR信号传导通路EGFR表皮生长因子受体是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白15KRAS和BRAF突变当KRAS和BRAF基因发生突变后，其编码生成的蛋白产物无需接受上游信号蛋白的活化便始终处于激活状态，从而启动下游细胞信号转导途径，引起细胞增值。J Clin Onoclogy 26(3):1374-9, 2008 A.无进展生存期B.总体生存期西妥昔治疗组间疗效比较KRAS基因突变患者不建议使用西妥昔单抗/帕尼单抗KRAS基因突变的患者，使用西妥昔单抗疗效降低/无效17N

5、 Engl J Med 359;17 October 23, 2008A:Mutation KRASB:Wild-type KRASOverall Survival(%)Months after RandomizationMonths after RandomizationOverall Survival(%)西妥昔治疗与对照支持疗法疗效比较KRAS基因突变患者不建议使用西妥昔单抗/帕尼单抗西妥昔单抗，仅在KRAS基因野生型患者中改善总生存率18 基因突变位点，发生在12，13，61号密码子上KRAS基因突变96%发生在12、13号密码子上 最主要形式：12号密码子G12A-甘氨酸突变成天门冬

6、氨酸 GGT GGC GT 12号密码子 13号密码子 G/c/t/a G/c/t/aT G/c/t/a G/c/t/aC GT 12号密码子 13号密码子KRAS基因突变的种类39%61%WTMutationInsufficient material0%KRAS基因突变的比率分析20BRAF基因突变患者不建议使用西妥昔单抗/帕尼单抗BRAF基因突变的患者，使用西妥昔单抗/帕尼单抗无效在乳头状甲状腺癌中，研究发现帕尼单抗或西妥昔单抗对携有BRAF突变的KRAS野生型患者无效，而治疗有效的患者均未发生BRAF突变。 Peter L.J.de Keizer et al.Cancer,2010;70

7、(21):8526-8536. BRAF 野生型(n=143)BRAF 突变型(n=153)西妥昔单抗与帕尼单抗疗效预测总结基因型检测项目如下表：药物项目名称基因型预测内容指示关系送检标本西妥昔单抗帕尼单抗KRAS多态性(12、13、61号外显子)不突变疗效可用组织/穿刺样本突变不可用BRAF多态性不突变疗效可用组织/穿刺样本突变不可用药物涉及基因检测：2个基因，4个位点吉非替尼与厄洛替尼疗效预测药物介绍吉非替尼(Gefitinib，商品名：易瑞沙)和厄洛替尼(Erlotinib，商品名：特罗凯)均属口服小分子靶向抗肿瘤药物，是表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶的特异性抑制剂。吉非替尼，2

8、003年被FDA批准用于治疗晚期非小细胞肺癌厄洛替尼，2004年被FDA批准用于晚期局限性或转移性NSCLC病人的二线或三线治疗HNNNOOClFNO易瑞沙特罗凯NHNNOOOO吉非替尼与厄洛替尼作用机制RKRErlotinibGefitinibLigandEGFREGFLigandRRK酪氨酸激酶磷酸化被抑制抑制肿瘤细胞生长、转移和血管生成，促凋亡EGFR的基因突变与吉非替尼和厄洛替尼的疗效密切相关25Lynch TJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(21):2129-2139EGFR基因突变主要发生在酪氨酸激酶域85%96%的突变发生在第19(缺失突变)号外显

9、子和第21号(L858R-亮氨酸精氨酸)外显子的突变，少部分发生在20号外显子，极少部分发生在18号外显子与EGFR-TKI反应活性相关EGFR基因突变26EXON 18EXON 19EXON 20EXON 21EXON 22EXON 23EXON 24G719X 3%Del E746-750 23% Del E746-751 ins S 13%Del E746-753 ins S 14%L858R 39%L861Q 1%S768I 1%Exon20 ins 5%T790M 1%EGFR基因突变总比率19外显子突变占50%，21外显子突变占40%，20号外显子占7%，18号外显子突变只占3%。

10、27B.总生存时间Han et al. J Clin Oncology 23(11),2006EGFR基因突变患者可用吉非替尼/厄洛替尼A.无进展生存时间EGFR基因突变NSCLC患者对吉非替尼/厄洛替尼疗效更好该试验中检测EGFR突变(19号外显子Glu746-Ala750 缺失;21号外显子Leu858Arg)突变型野生型突变型野生型28突变者1年和18个月存活率者为90%和80%，而野生型分别为60%和40% Survival(%)MutationWild-typeEGFR基因突变患者可用吉非替尼/厄洛替尼EGFR基因突变患者，使用吉非替尼疗效好在有EGFR敏感基因突变NSCLC腺癌患者

11、亚组中，吉非替尼的进展风 险较化疗显著降低52%。Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957EGFR基因突变患者可用吉非替尼/厄洛替尼EGFR基因突变，可预测吉非替尼一线用药的疗效Gefitinib(n=132)Carboplatin/paclitaxel(n=129)P0.001Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85)P0.00152%吉非替尼组(n=132) 卡铂组=129)P0.001吉非替尼组(n=91)卡铂组(n=85)P0.00152%30KRAS突变当KRAS基因发生突变后，其编

12、码生成的蛋白产物无需接受上游信号蛋白的活化便始终处于激活状态，从而启动下游细胞信号转导途径，引起细胞增值。KRAS基因突变与吉非替尼和厄洛替尼的疗效密切相关Kras基因突变与EGFR-TKIsGregory J.Riely L et al,Proc Am Thorac Soc Vol 6.p 201-205,2009研究表明，Kras基因突变的非小细胞肺癌患者，使用EGFR-TKIs 治疗的疗效不佳。 KRAS基因突变患者不能使用吉非替尼/厄洛替尼在新推出的2010年第2版也指出KRAS基因突变状态是肺癌患者生存的预后指标之一，也是EGFR酪氨酸激酶抑制剂疗效的预测指标。 2009年NCCN非

13、小细胞肺癌临床实践指南指出：如患者明确存在KRAS突变，应考虑厄洛替尼以外的治疗方法。吉非替尼与厄洛替尼疗效预测总结吉非替尼/厄洛替尼检测项目如下表：药物项目名称基因型预测内容指示关系送检标本吉非替尼厄洛替尼EGFR多态性(18、19、20、21号外显子)不突变疗效不可用组织/穿刺样本突变可用KRAS多态性(12、13、61号外显子)不突变疗效可用组织/穿刺样本突变不可用铂类 ERCC1 mRNA表达检测ERCC1表达水平与铂类药物的疗效呈负相关，ERCC1 mRNA表达水平低的非小细胞肺癌患者在接受铂类与吉西他滨联合化疗方案或以铂类为主的化疗后疗效更好，总生存期显著延长。NCCN非小细胞肺癌

14、的临床治疗指南（2010）将ERCC1 mRNA表达水平作为预测铂类药物疗效的生物标记物， ERCC1 mRNA呈高表达水平的患者耐药，低表达水平者敏感。Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 23 (December 1), 2001: pp 4298-4304Shirota 等采用RT-PCR 法检测了含奥沙利铂方案化疗的晚期结直肠癌组织中ERCC1-mRNA 的表达，发现：低表达患者的OS 为个月，而高表达患者OS 为个月( P 0 001) 。一项基于表达水平设计给药方案的多中心随机期临床试验中受试者（期NSCLC）被随机分为试验组和对照组，试

15、验组ERCC1低表达患者给予多西紫杉醇顺铂，高表达患者给予多西紫杉醇吉西他滨，对照组则全部给予多西紫杉醇顺铂。结果试验组的反应率明显高于对照组；平均肿瘤无进展生存期试验组高于对照组其中，低表达组为月，高表达组为月。中位生存期低表达组为月，高表达组为月。年生存率低表达组为，高表达组为。，（）：5-FU/卡培他滨MSI微卫星不稳定性检测针对II 期和III期结肠癌患者进行的大样本随机临床研究发现，MSI-H患者较MSS或MSI-L患者的预后更好，但MSI-H患者不能从氟尿嘧啶辅助治疗中获益，而MSS和MSI-L患者可从氟尿嘧啶辅助治疗中获益。NCCN结直肠癌诊治指南2010年起推荐检测MMR，并建

16、议dMMR者不接受含氟尿嘧啶的辅助化疗方案。吉西他滨RRM1 mRNA表达检测临床研究发现，RRM1 mRNA表达水平与吉西他滨的疗效呈负相关，在晚期非小细胞肺癌患者，肿瘤组织中RRM1mRNA表达水平与中位数生存期相关， RRM1低表达者的中位生存期显著延长。NCCN非小细胞肺癌的临床治疗指南（2011）将RRM1 mRNA表达水平作为吉西他滨疗效预测的生物标记物，RRM1 mRNA表达水平低的患者选用吉西他滨为主的化疗方案疗效较好。蒽环类化疗药物TOP2A基因异常检测TOP2A基因异常的乳腺癌患者预后差，无复发生存期缩短。蒽环类药物是乳腺癌等多种肿瘤常用的化疗药物，TOP2A基因异常患者对含蒽环类药物的治疗方案更为敏感。TOP2A高表达患者使用依托泊苷效果较好，低表达患者对依托泊苷耐药。昨天和今天一种模式用于所有患者 部分患者无效反复尝试，直至死亡明天