齐鲁医学DIC弥漫性血管内凝血-北京协和医院血液科

1、DIC的诊断与治疗北京协和医院血液科2021/10/23 星期六1DIC的定义Disseminated Intravascular CoagulationDIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。2021/10/23 星期六2Clinical conditions associated with DIC1. Sepsis/Severe infection - 44.6%2. Malignancy -2

2、0.7%Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence in APL 3765%. 3. Obstetrical calamities -13.4%Amniotic fluid embolism, Abruptio placentae, Dead fetus4. Trauma / Surgery - 7.4% 5. Severe hepatic failure -7.4% 6. Vascular abnormalitiesKasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7. Organ destruction (

3、e.g., severe pancreatitis)8. Severe toxic or immunologic reactionsSnake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejection2021/10/23 星期六3MortalityDIC-Death Is Coming.Mortality ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated.Correlated Factors:Underlying disordersThe exte

4、nt of orgon dysfuctionThe degree of hemostatic failureIncreasing age2021/10/23 星期六42021/10/23 星期六5The Simplified Mechanism of DIC2021/10/23 星期六6DIC的失调控Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetrical complications: TF Liver Disease: AT-III、PC/PS Sepsis: TM、PC Pregnancy: PS APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cance

5、r: Plasmin 2021/10/23 星期六7Thrombin Explosion under Pathological Conditions2021/10/23 星期六8IXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecrease of AT-IIIImpairment of PC SystemInsufficient TFPICytokines(IL-6, etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1Generation of ThrombinMediated by TFImpairment ofA

6、nticoagulationPathwaySuppression ofFibrinolysisby PAI-1Formation of FibrinInadequate Removal of FibrinThrombosis of Small and Midsize VesselsPathogenetic Pathways Involved in DIC2021/10/23 星期六9Abnormal Coagulation in DIC2021/10/23 星期六10Physiologic Anticoagulant Pathways2021/10/23 星期六11Dysfunction of

7、 the PC System in DIC2021/10/23 星期六12SchistocytesIntravascular Fibrin2021/10/23 星期六13DIC临床表现频率临床表现各异，根据6组报道平均发生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表现：77.3%2.肾损害：46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表现：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端苍白：6.8%9.其它2021/10/23 星期六14DIC的实验室检查Markers of Thrombin

8、GenerationD-dimer3P testFibrin monomerFibrinopeptide AProthrombin fragment 1+2TATScreening assays for factors and platelet consumptionPTAPTTTTFibrinogenPlatelet countAncillary testsFDPELTAT-IIIFactor V/VIII2-Antiplasmin2021/10/23 星期六15DIC的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准：1. 临床表现2. 实验室指标2021/10/23 星期六

9、16临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。2021/10/23 星期六17实验室主要标准- 同时有以下三项以上异常1. Plt.100109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板50109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（-TG, PF4, TXB2，GMP-140）。2. 血浆Fibrinogen含量1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病4g/L。3. 3P(+)或血浆FDP20mg/L（

10、肝病FDP60mg/L），或D-Dimer升高。2021/10/23 星期六18实验室主要标准（续）4. PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。5. 周围血破碎RBC 2%。 对疑难病例、需另查：1. Plasminogen含量及活性降低。2. AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）。3. 血浆因子VIII:C活性50%（肝病须具备）。2021/10/23 星期六19DIC实验室诊断最低标准(适于基层医院)同时有下列三项以上异常 1. 血小板100109/L或进行性下降。 2. 血浆Fibrinogen含量20mg/L。 4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化

11、 。 5. 周围血破碎红细胞2%。2021/10/23 星期六20附：白血病合并DIC的实验室标准1. 血小板计数低于50109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血浆Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5. Plasminogen含量及活性降低。2021/10/23 星期六21附：肝病合并DIC的实验室标准1. 血小板50109/L或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血浆Fibrinogen含量1

12、.0g/L。3. 血浆FVIII:C活性60mg/L或D-Dimer水平升高。2021/10/23 星期六22慢性DIC在转移癌、肝病、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC。栓塞较出血常见。实验室：血小板数轻度减少。Fibrinogen正常或升高。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。2021/10/23 星期六23Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 20021. Risk assessment: Does the patient have a u

13、nderlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm.2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time PT, fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. Score global coagulation test results:platelet c

14、ount - ( 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2)elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fibrin - monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)prolonged prothrombin time - ( 3 but 6 sec. = 2)fibrinogen level - ( 1.0 g/L = 0, 1.0 g/L = 1)4. Calculate score

15、. -5. If 5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If 120分钟。当Fg1.0g/L时可有假阳性。ELT变化的意义：ELT缩短：见于纤溶亢进（原发或继发）。ELT延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病。2021/10/23 星期六26DIC与重症肝病的鉴别2021/10/23 星期六27DIC与TTP鉴别2021/10/23 星期六28DIC伴原发纤溶亢进凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立生成。与DIC继发纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、

16、羊水栓塞。实验室：血小板减少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血块溶解时间缩短。ELT缩短。 D-Dimer升高， FDPs明显升高。2021/10/23 星期六29原发性纤溶亢进无DIC发生时出现的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情况。实验室：血小板数正常。Fibrinogen下降。血块溶解时间较短。ELT缩短。FDPs明显增加。理论上D-Dimer应该正常，但也可轻度升高。2021/10/23 星期六30DIC的治疗常有争议，无固定模式，应个体化。治疗DIC的基本原则：积极治疗基础疾病；加强支持治疗。2021/10/23 星期六

17、31支持治疗关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据。对于血小板（2109/L）和Fibrinogen（30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。2021/10/23 星期六33纤溶抑制剂多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。2021/10/23 星期六34DIC分期、实验室、治疗总结2021/10/23 星期六35APL伴DIC的处理ATRA治疗为主。支持治疗。有纤溶亢进时可予纤溶抑制