齐鲁医学ICU的血流动力学监测

1、ICU的血流动力学监测梅河口市新华医院文振豪2021/10/23 星期六1概念血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。2021/10/23 星期六2血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。2021/10/23 星期六3前负荷 后负荷 心肌收缩力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注

2、？2021/10/23 星期六4血流动力学以监测心排量（CO）为核心心排量监测是核心早期以压力监测为主有创和无创共存2021/10/23 星期六5影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷2021/10/23 星期六6血流动力学监测的临床意义前负荷（TFC）后负荷 （SVR） SV CO BP 心肌收缩力（ACI，VI）代偿代偿HRSVR原因结果各脏器供血不足-心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗2021/10/23 星期六7血流动力学监测的目的或作用急危重症病人病情评估及诊断分析抢救治疗中疗效监测及指导治疗器官

3、功能监测（不单指心血管系统）2021/10/23 星期六8血流动力学监测的临床应用维持最佳氧输送，保证组织灌注监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。 2021/10/23 星期六9血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数2021/10/23 星期六10血流动力学监测方法心脏活动：1）心电活动 2）机械活动心电活动：电信号产生及传导心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩血流动力学 监测：有创-漂浮导管 微创-Picco 无创-ICG等2021/10/23 星期六11血流动力学常用手段无创： BioZ ;Dynamic等 无创动脉压 胃粘膜

4、PH 心脏超声有创： 有创动脉血压，维捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指标 SVO2等2021/10/23 星期六12有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势2021/10/23 星期六13重要的因地制宜重要的是用好手中的武器重要的是不断更新血流动力学知识整体看待血流动力学指标不为了血流动力学指标而监测，也不是为了血流动力学指标而治疗主旋律：氧供/氧耗，组织灌注2021/10/23 星期六14病例61岁男性，因“发热80余天”入院，既往：20年前纵膈

5、怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗在市中心医院等多家医院就诊，诊断：1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？2、皮肌炎？3、恶组？2021/10/23 星期六157.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，近几天高热，几乎每日可达39，无咳嗽，血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科2021/10/23 星期六161、在没有血压的情况下，诊断？2、在没有尿量的情况下，诊断？3、在没有胸片的情况下，诊断？2021/10/23 星期六17查体T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25

6、bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）2021/10/23 星期六18胸片2021/10/23 星期六19到底是肺水肿？还是肺部感染？2021/10/23 星期六20血流动力学监测后CVP 4cmH2O，C反应蛋白 200 mg/L，超敏C反应蛋白 5.0 mg/L 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL，BNP 36.7 pg/MlALB 192021/10/23 星期六21诊断：还是肺水肿吗？处理：抗感染，补液，适当强心当晚，无创，后改为插管正在治疗中2021/10/23 星期六22生物阻抗心动描记术Impedance Cardiography (ICG)四对专用阻抗电极分

7、别至于颈部和胸部电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导阻抗的基线值被测量每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化相应发生的阻抗变化被测量阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数2021/10/23 星期六232021/10/23 星期六24ICG 提供的参数测量的参数Heart Rate 心率Acceleration Index 心肌加速指数Velocity Index 速度指数Thoracic Fluid Content 胸腔液体水平Pre-Ejection Period 预射血期LV Ejection Time 左室射血时间计算的参数 Stroke Volum

8、e / Index 每博输出量/每博指数Cardiac Output / Index 心排量/ 心指数SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指数LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指数Systolic Time Ratio 收缩时间比例2021/10/23 星期六25ICG反映前负荷的参数胸腔液体水平（TFC）TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷有大量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势 临床意义： 1 、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关； 2 、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度2021/10/2

9、3 星期六26ICG反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：ACI；VI 临床意义：1 、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；2 、专门评价心肌收缩能力，较EF值更准确，反映更灵敏；3 、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4 、实时指导应用心脏活性药物2021/10/23 星期六27ICG反映后负荷的参数体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-52）临床意义：A、代表后负荷B、指导扩血管药物应用 SVRCO=MAP2021/10/23 星期六28心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后

10、负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STR-受体阻滞剂利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂-受体阻滞剂短期内-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷氧运输量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流动力学状态和药物治疗2021/10/23 星期六29后负荷SVR/SVRI 利尿剂 每搏输出量SV -受体阻滞剂ACEI，ARB中枢受体激动剂钙离子通道阻滞剂利尿

11、剂，血管扩张剂-受体阻滞剂 -受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂血压BP心率 HR心输出量CO前负荷TFC心肌收缩力VI/STR高血压: 血液动力学状态和药物治疗2021/10/23 星期六30高血压: ICG指导的治疗原则评估血液动力学状态治疗选择诊断 病史，体征实验室检查ICG血液动力学检查低血液动力学状态高血液动力学状态血管收缩液体潴留加用/增加剂量：-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低剂量：-受体阻滞剂（除非不利其他并存疾病）加用/增加剂量：ACEI，ARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或血管扩张剂加用/增加剂量：利尿剂2021/10/23 星期六31呼吸困难: ICG

12、指导的治疗原则评估血液动力学状态诊断治疗选择 病史，体征ICG血液动力学检查提示呼吸困难是心源性的提示呼吸困难是非心源性的考虑心力衰竭的诊断和治疗措施考虑肺或其他病因的治疗措施2021/10/23 星期六32PICCO脉搏指示连续心排量监测将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。2021/10/23 星期六332021/10/23 星期六342021/10/23 星期六352021/10/23 星期六36PICCO2021/10/23 星期六37哪些患者最需要血流动力学监测休克的患者

13、心衰的患者呼衰的患者重症胰腺炎患者ARDS的患者严重营养不良患者2021/10/23 星期六38实例1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？2021/10/23 星期六391、CVP反应的什么意义？2、应该保持较低的中心静脉压 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关； 与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。2021/10/23 星期六40循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可

14、以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；2021/10/23 星期六41血流动力学监测的应用重点1、何时需要上血流动力学监测？2、上何种血流动力学监测？3、血流动力学监测指标的判读4、动态化解读最有意义2021/10/23 星期六422021/10/23 星期六43器官与器官目标与平衡点血液流过器官，维持着系统的正常运行。血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。2021/10/23 星期六44器官与器官目标与平衡点“器官”和“系统”又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征”似乎要与免疫系统争夺地盘，“微循环”、“细胞代谢”更想与

15、“氧输送”分出主次。貌似熟悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。2021/10/23 星期六45器官与器官目标与平衡点以血流动力学为基础，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。2021/10/23 星期六46器官与器官目标与平衡点涉及病因的诊断、病情的监测、器官的支持、功能的替代、感染的控制、营养支持等多个方面的医疗、护理内容2021/10/23 星期六47重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势1对所有危重病人建立血流动力学基线评估2连续监护病情不稳定患者3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救4监测