小儿充血性心力衰PPT

1、小儿(xio r)充血性心力衰竭的护理共三十五页概述: 充血性心力衰竭简称心衰，是指心脏的收缩或舒张功能下降，即心排血量绝对(judu)或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。充血性心力衰竭时儿童时期常见的危重急症之一。 共三十五页一、病因(bngyn) 1.婴儿期主要病因为先天性心血管畸形，常见有室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉缩窄、动脉导管未闭及心内膜垫缺损。左室发育不良综合征、完全性大动脉转位。心肌炎、重症肺炎(fiyn)、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速。近年川崎病也为婴幼儿心力衰竭病因之一共三十五页一、病因(bngyn)2.儿童期主要(zhyo)为风湿性心脏病

2、，急性心肌炎如病毒性心肌炎、白喉性心肌炎及急性链球菌感染所引起的肾小球肾炎、严重贫血、维生素B1缺乏症、克山病。小儿高原性心脏病、甲状腺功能亢进及电解质紊乱。共三十五页二、病理(bngl)生理当心肌发生病变或心脏长期负荷加重(jizhng)，可使心肌收缩力逐渐下降。早期机体可通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大进行代偿，以调整心排血量来满足机体需要，这个阶段临床上无症状，为心功能代偿期。心功能进一步减退后，以上代偿机制不能维持足够的心排血量，而出现静脉回流受阻，组织间液过多、脏器淤血等，即发展为充血性心力衰竭。共三十五页共三十五页共三十五页二、临床表现：1.交感神经兴奋和心脏功能减退的表现心动过速

3、：婴儿心率每分钟160次以上；学龄儿童心率每分钟100次以上。是早期出现的代偿现象；烦躁不安经常哭闹；食欲下降；多汗；活动减少；尿少。叩诊心脏扩大；听诊第一心音低钝可闻及奔马律。患儿脉搏无力(wl)血压偏低、指、趾端发凉及皮肤发花等。共三十五页二、临床表现：2.肺循环淤血的表现呼吸急促、鼻翼(by)煽动、三凹征、呼吸困难、咳嗽、口周及指、趾端发绀。肺部听诊可闻及喘鸣音及湿性罗音。共三十五页二、临床表现：3.体循环静脉(jngmi)淤血的表现肝脏肿大或进行性增大。年长儿可诉肝区疼痛或压痛。长期肝淤血，可出现轻度黄疸；颈静脉怒张：年长儿此体征明显，而婴幼儿由于颈部短，皮下脂肪多，不易显示。手背静脉

4、充盈饱满，也是体静脉淤血的常见征；年长儿下垂性水肿是右心衰竭的重要体征，婴儿则因容量血管床相对较大故水肿不明显。但每天测体重均有增加，是体液潴留的客观指标。共三十五页三、诊断(zhndun)：1.安静时呼吸急促(jc)。呼吸困难，发绀突然加重。安静时每分钟呼吸次数，婴儿60次/分钟；幼儿50次/分钟；儿童40次/分钟。2.心动过速，安静时每分钟心率：婴儿180次/分钟；幼儿160次/分钟；儿童120次/分钟。不能用发热或缺氧解释。3.听诊发现心音明显低钝或出现奔马律。4.肝脏肿大：婴幼儿在肋下3cm；儿童1cm；进行性肝脏肿大或伴触痛。X线或超声心动图检查得以证实，这种表现不能用横膈下移来解释

5、。共三十五页三、诊断(zhndun)：5.患儿突然烦躁、呼吸更加困难，面色苍白，口周及指趾端发绀。6.体重增加，尿少及下肢水肿，婴儿水肿不明显，应依据其他指标。上述前四项项为主要临床诊断(zhndun)依据，也可根据其他表现和12项辅助检查综合分析。共三十五页四、辅助(fzh)检查：1.血液检查（1）血常规严重贫血可导致心力衰竭。（2）尿常规可有轻度(qn d)蛋白尿及镜下血尿。（3）血糖及血钙新生儿患者应测定血糖血钙。（4）血气及pH值。（5）血清电解质。（6）心肌酶肌酸磷酸激酶（CPK）、同工酶（CK-MB）可升高。（7）肾功能检查。共三十五页四、辅助(fzh)检查：2.其他检查（1）X线

6、胸片：心影多呈普遍性增大(zn d)，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺淤血。（2）心电图：不能表明有无心力衰竭，但对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断意义及可指导洋地黄药物的治疗意义应用。（3）超声心动图：可见心房和心室腔扩大，M型超声显示心室收缩时间延长，射血分数降低。共三十五页共三十五页共三十五页五、治疗(zhlio)要点主要是去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。如：病因为先天性心脏畸形，应于适当时机手术根治；用抗生素控制感染性心内膜炎或其他部位(bwi)的感染；输红细胞纠正严重贫血；应用抗心律失常药或电学治疗控制心律失常；心包引流缓解心包填塞；急性风湿性心脏

7、炎或心包心肌炎患者，给予肾上腺皮质激素和抗风湿药治疗。共三十五页五、治疗(zhlio)要点：1、一般治疗：患儿应充分休息和睡眠，以减轻心脏的负担，烦躁、哭闹的患儿可适当给与镇静剂如苯巴比妥、吗啡等。给予易消化营养(yngyng)丰富的饮食，减少钠盐的摄入量。对呼吸困难者及时给予吸氧。共三十五页五、治疗(zhlio)要点：2.洋地黄类药物：迄今为止，洋地黄仍是儿科临床广泛应用的强心药之一。养地方能增强心肌的收缩力、减慢心率，从而增加心搏出量，有效的改善心脏的功能。地高辛为儿童时期最长用的洋地黄知己，可口服或静脉注射，用药后发挥作用快，排泄迅速，可通过监测血药浓度来调节(tioji)剂量，药物中毒

8、时处理也比较容易。儿童常用剂量和用法见下表共三十五页五、治疗(zhlio)要点：洋地黄类制剂给药方法洋地黄化总量（mg/kg）作用开始时间效力最大时间地高辛口服2岁0.030.04（总量不超过1.5mg）静脉口服量的3/44/510分钟12小时毛花苷丙（西地兰）静脉2岁0.020.03共三十五页五、治疗(zhlio)要点：儿童心力衰竭多采用首先达到洋地黄化的方法，然后根据病情需要继续使用维持量。（1）洋地黄化：病情较重或不能口服者可选择西地兰或地高辛静脉注射，首次(shu c)给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔46小时静脉注射1次，多数患儿可于812小时内达到洋地黄化。能口服的患儿，开始

9、给予地高辛口服，首次(shu c)给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分为2次，每隔68小时给予。（2）维持量：洋地黄化后12小时课给予维持量。维持量的疗程使病情而定。共三十五页五、治疗(zhlio)要点：3.利尿剂：能促使水、钠排除，减轻心脏负荷，以利心功能的改善。当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制或有显著水中者，可选用呋塞米等快速强力尿剂；慢性心力衰竭一般联合应用噻嗪类和保钾类利尿剂如氢氯噻嗪和螺内酯，并注意间歇用药，以防止电解质紊乱。儿童(r tng)常用利尿剂的剂量和用法见下表：共三十五页五、治疗(zhlio)要点：药名给药途径剂量及方法作用时间注意事项氢氯噻嗪口服每天24mg/kg

10、，6个月者，每天0.50.75mg/kg，分23次1小时开始起作用，46小时达高峰，维持12小时可引起低钾、低氯及心律失常，粒细胞减少螺内酯口服每天12mg/kg，分23次812小时起作用，34小时达高峰，维持23天有保钾、保氯作用，和氯噻嗪类合用可增强疗效氨苯蝶啶口服每天24mg/kg，分23次1小时开始起作用，46小时达高峰，维持12个小时呋塞米静脉注射每次0.51mg/kg，稀释成2mg/ml，510分钟缓推，必要时812小时可重复使用静脉注射后15分钟，口服后30分钟起作用，12小时达高峰可引起脱水、低钾、低氯性碱中毒口服每天23mg/kg，分23次共三十五页五、治疗(zhlio)要点

11、：非心血管因需引起的心衰，易随病因的去除而消失，心血管因素引起的心衰，去除病因较困难，心衰易反复发生。4血管扩张剂：小动脉扩张可降低心脏的后负荷，从而增加心排血量；小静脉扩张可降低心脏的前负荷，使心室充盈压下降，肺充血的症状得到缓解。常用的药物有卡托普利（口服从小剂量开始，710天内逐渐增加至有效量）、硝普钠（释放一氧化氮，松弛血管平滑肌。静脉输入(shr)作用强，生效快半衰期短）、酚妥拉明（用5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注）等。共三十五页五、治疗(zhlio)要点：（5）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体激动剂：多巴胺急性心衰伴有心源性休克或低血压及少尿者，多巴酚丁胺通常用于急性心衰、心源性

12、休克的短期应急治疗。（6）改善心肌代谢药泛癸利酮（辅酶Q10）有增强心肌细胞线粒体功能，改善心肌代谢，稳定细胞膜和抗氧自由基作用保护心肌。用量每日每公斤体重1mg，分2次服，长期治疗，病人在3个月内显效。1，6-二磷酸果糖（FDP）有助于修复糖酵解活性增加心肌组织磷酸肌酸ATP含量(hnling)；可改善心肌线粒体能量代谢；稳定细胞膜和溶酶体膜；抑制中性粒细胞产生氧自由基，从而保护心肌。静脉输入，710天为一疗程。共三十五页五、常见(chn jin)护理诊断：1. 心输出量减少(decreased cardiac outpur)与心肌收缩力降低有关。2气体交换受损与肺循环瘀血有关。3. 体液过

13、多(fluid volume excess)与心功能下降，微循环瘀血、肾灌注不足，排尿减少有关。4. 恐惧与疾病的危险程度及环境改变有关。5. 潜在并发症，药物副作用与使用洋地黄制剂(zhj)、血管扩张剂、利尿剂等药物治疗有关。共三十五页6药物治疗(zhlio)的护理要点(3)利尿剂掌握用药时间(shjin)，根据利尿剂的利尿作用时间(shjin)安排给药，并尽量在早晨及上午给药，避免夜间排尿过多而影响休息。 详细观察水肿的体征变化，定时称体重及记录尿量。 密切观察电解质失衡症状，使用碱性利尿剂易引起低血钾，要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡、乏

14、力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的临床表现，必要时可查心电图和血钾，以便确诊，用药期间应补充含钾丰富的食物，如香蕉，桔类，绿叶蔬菜等。共三十五页六、护理(hl)措施：1休息 应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂。病室应安静舒适，避免各种精神刺激，防止用力过度，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位(小婴儿取15o-30o斜坡卧位)，使横隔下降，有利呼吸运动。休息原则以心力衰竭程度而定，1度：可起床活动，增加休息时间。2度：限制活动延长卧床休息时间。3度：绝对卧床休息,病情好转后逐渐增加活动量，以不出现症状为限。2.给氧 有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于给氧。有急性肺水

15、肿患儿吸氧时，湿化瓶内盛2030乙醇，间歇吸入，每次1020分钟，间隔1530分钟，重复12次。3. 控制水钠摄人：轻者可给少盐饮食，指每日饮食中钠盐不超过051g、重者无盐饮食，指在食物烹调时不加食盐(shyn)或其它含盐食物。尽量减少静脉输液或输血，必输时每日总量宜控制在75ml/kg以下，输入速度宜慢，以每小时5mlkg的速度为宜。应给予低盐、高热量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，实行少吃多餐的原则。婴儿宜少量多次哺喂。， 共三十五页六、护理(hl)措施：4.做好心理护理 根据患儿的心理特点采用相应的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担，同时最好

16、能有家长陪伴，减少离开亲人的创伤，使患儿情绪稳定。5. 密切观察生命体征变化 尤其是呼吸、心率的变化，注意精神、食欲、肢端温度(wnd)、浮肿、尿量情况及肝脏动态等变化，必要时进行心电监护，如有变化及时与医师联系。急性心衰每4小时测呼吸、心率，注意节律变化。共三十五页六、护理(hl)措施：6防止继发感染 由于体循环及肺循环瘀血，患儿机体抵抗力低下，应视病情而定建立合理的生活制度，协助做好生活护理(hl)和身体的清洁卫生，长期卧床及有水肿者，定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。感染与非感染患儿分室居住，避免呼吸道感染。注意饮食卫生，防止肠道感染。 共三十五页6药物治疗(zhlio)的护理要点 (1)

17、洋地黄制剂(zhj): 使用药物前应了解患儿的基本临床资料，如症状、体征、脉搏、心率和心律，血电解质、肝肾功能、心电图表现、及近23周洋地黄使用情况。一般脉率在新生儿120次/分，婴儿100次/分，幼儿80次/分，学龄儿童60次分或出现心电图PR间期较用药前延长，心律失常时应及时报告医师决定是否停药。 应严格按时按剂量给药，婴幼儿用量甚小，注射时每次用量少于05ml时要用生理盐水稀释后用lml注射器吸药，口服药则要与其它药物分开服用。 钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用，间隔4-6小时。 用药期间应密切观察洋地黄的毒性反应。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞，过早搏动

18、，快发性心动过速，心动过缓；其次为胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕，色视等则较少见。未成熟儿及初生2周内的新生儿，肝肾功能障碍，电解质紊乱、低钾、低镁、高钙、严重弥漫性心肌损害及大量使用利尿剂后均易发生洋地黄中毒。 共三十五页6药物治疗的护理(hl)要点用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况，洋地黄制剂达到疗效的主要指标是：心率(xn l)减慢、肝缩小、气促改善，安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者，要监测血清地高辛浓度，采血标本时间应在服药后6小时左右，开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为13ngml。 (2)血管扩张剂按时准确给药，并密切观察病情变化，以指导用药。注意药物的副作用，主要是血压下降，其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查，酌情调节滴速，发现不良反应，应及时通知医师做好处理。 应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量，使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。 共三十五页共三十五页谢谢(xi xie)