2021版：使用预防或治疗剂量抗凝药孕产妇的椎管内阻滞管理共识(下)全文版

1、2021版：使用预防或治疗剂量抗凝药孕产妇的椎管内阻滞管理共识（下）全文版问：接受了血栓预防或治疗剂抗凝剂的孕妇，准备分娩应注意什么？答：孕妇已接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂准备分娩，提前计划是最好的，也是必须的。至关重要的是，多学科医疗团队要知道哪些妇女正在接受普通肝素或低分子肝素治疗、她们最后一次注射的时间以及她们是否适合在待产和分娩期间暂停血栓预防或治疗剂量的抗凝剂治疗。如果对那些需要抗凝的患者停止治疗有所担忧，可咨询血液科医生或血栓问题专家。问：分娩前的交流包括哪些重点？答：这个结构化的交流包括以下几个重点：v一个便于使用，概括孕妇和产后进行抗血栓治疗的标准流程（例如，NPMS、CMQC

2、C或其他相关指南）。V一个覆盖范围广泛的电子医疗报警系统，能记录每个接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂孕产妇用药情况。V产前麻醉会诊产科和麻醉团队之间关于产前住院患者接受血栓预防或治疗剂量抗凝药物的沟通应在妊娠36周时进行(如果即将分娩，则应尽早会诊)(ClassIlaC-EO)。接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂治疗的门诊患者若有其他合并症(例如，合并内科或产科并发症、困难气道)，需转至产前麻醉门诊(ClassIIaC-EO)。V若孕产妇发生的变化会增加临产或高危分娩风险，产科团队应将其及时传达给麻醉和护理团队(ClassIIaC-EO)。随后暂时停用抗凝剂可能会是有益的，直至产科小组的进一步评估(Cl

3、assIIaC-EO)。以下为产前额外准备的内容：V采用有利于椎管内麻醉的产前血栓预防方案(ClassIIaC-EO)o对于需要血栓预防的产前住院患者，可以考虑使用产科指南中的机械性血栓预防或低剂量普通肝素(例如，5,000U,皮下注射,2次/d)，而不是低分子肝素和大剂量的普通肝素(ClassIIaC-EO)。对需要血栓预防的产前门诊患者：最迟在妊娠36周，将低分子肝素换成低剂量普通肝素(皮下注射5,000U,2次/d)，尤其是对于有合并症(如内科或产科并发症、困难气道)的妇女，或是紧急剖宫产或早产的高危妇女(ClassIIaC-EO)。根据分娩期抗凝治疗的建议，计划在妊娠36周后继续使用低

4、、中、大剂量低分子肝素的孕妇，需要在预产期时暂停低分子肝素(ClassIlaC-EO)。如果计划进行分娩或其他手术(如，外到转)，则可根据分娩中的抗凝治疗建议，暂停普通肝素或低分子肝素(ClassIIaC-EO)oV对所有使用普通肝素超过4d的孕产妇，在行椎管内阻滞之前应核查血小板计数以排除肝素诱导的血小板减少症(ClassIC-EO)o问：分娩期管理的首要目标是什么？答：在产程中的首要目标是：当孕妇想要硬膜外分娩镇痛或需要椎管内麻醉时，拟将近期接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂的可能性降至最低。问：分娩期主动规划的关键要素包括哪些？答：主动规划的关键要素包括完善的择期手术方案和在计划外情况下指导决

5、策的工具。为了便于在紧急情况下做出麻醉决定，SOAP静脉血栓栓塞研究组成员创建了决策辅助工具(图3和图4)，其中整合了ASRA指南、妊娠期抗凝剂的药代动力学以及全身麻醉和胎儿健康的相互制约风险因素。图3,对接受普通肝素的产科患者行紧急椎管内麻醉的辅助决策。前提为肾功能正常、体重40Kg，并且没有其他椎管内阻滞禁忌证。UFH:普通肝素；SEH:椎管内血肿。提示：这份SOAP共识声明并非旨在制定医疗的法律标准，也不会取代临床医疗或负责的医疗专业人员根据患者个人情况所做出的判断。3罡ri載出岛n小用比LMWH如应Kit4.1tfEiX討:40蚀.1找皿id吨上Xe/d遇达肝肾兄问U.1呵点屮誓稱廿根

6、内H柞旳It衣也淫和I全球典融擁*由m件的咖可昶宦圧Hl堆尸梏肘他谐TF占乂臥比1找阳睡海康旣旧頑1册己/1孔2ft/d还1占-1如I送达时駐込MKq1准阳=11OMAc.E曲阳m-.iDOLVkt1次用-Au*4SLMWM皮下辻时鴨瞎軒IBiT/k*I咖皿i.am,I汰闭iifFftL2OJA4J旳dA2nnir/u!1戎阳*H-rW1才24hEHFrKW图4,对接受低分子肝素的产科患者进行紧急椎管内麻醉的辅助决策。前提为肾功能正常、体重40Kg并且没有其他椎管内阻滞禁忌证。GA:全麻；LMWH:低分子肝素；SEH:椎管内血肿；SQ:皮下注射。提示：这份SOAP共识声明并非旨在制定医疗的法律

7、标准，也不会取代临床医疗或负责的医疗专业人员根据患者个人情况所做出的判断。问：建议病区中制定怎样的方案？答：建议每个病区中的方案:孕妇和刚分娩完的产妇应该使用抗凝药物时，每个病区都应该有便于患者和所有产科医生、麻醉科医生、其他医护人员使用的方案。这些方案应纳入医疗记录，并在患者入院分娩时发出相关预警。停药应触发产科评估并制定适当的后续方案(ClassIlaC-EO)。同样，每个病区都应该有标准化的规程，以确定接受血栓预防或治疗剂量抗凝药的孕产妇何时能够进行椎管内阻滞。这些规程应与患者、妇产科医生和护士共享，以便医疗团队的所有成员就可用的镇痛或麻醉方式达成共识(ClassIC-EO)o问：术前讨

8、论和每日多学科查房应强调什么？答：术前讨论和每日多学科查房应强调血栓预防模式、最后一次使用抗凝剂的时机和总剂量，并为所有相关患者重新制定治疗计划(ClassIIaC-EO)o使用抗凝剂与椎管内阻滞的时间间隔期产科手术时，使用过抗凝剂者实施椎管内阻滞需要间隔多少时间？答：择期产科手术（例如，宫颈环扎、引产、择期剖宫产、外倒转或产后双侧输卵管结扎术）时建议：最后一次给药和椎管内阻滞的推荐时间间隔，应考虑每个单独剂量的大小和每天的总剂量。这些时间间隔同样适用于硬膜外导管的拔除。所有推荐意见都是基于无其它椎管内阻滞禁忌证，无肾功能不全，体重40kg。普通肝素：根据ASRA的建议，对使用小剂量普通肝素进

9、行血栓预防（即，皮下注射5,000U,2次/d或3次/d）的择期手术患者，行椎管内阻滞之前，应停药46h或评估凝血状态（ClassIlaC-EO）。对使用中等剂量普通肝素（如，皮下注射7,500U/10,000U,2/d次）的患者，行椎管内阻滞之前应停药12h且评估凝血状态（ClassIIaC-EO）。对使用高剂量普通肝素（如皮下注射单次剂量10,000U,或每日总量20,000U）的患者，在行椎管内阻滞前应停药24h，并且根据凝血状态进行麻醉管理（ClassIIaC-EO）。对静脉注射肝素的患者，应停药46h后评估凝血状态，再考虑行椎管内阻滞。低分子肝素：FDA和ASRA建议，对使用小剂量低

10、分子肝素(如，皮下注射依诺肝素40mg,1次/d或者30mg,2次/d，然后v1mg/kg,2次/d或v1.5mg/kg,1次/d或皮下注射达肝素5,000U,1次/d,然后120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d)的患者，目前还没有足够的数据推荐在椎管内阻滞之前1224h间的某个特定时间(ClasslibC-EO)oFDA和ASRA建议，对使用大剂量低分子肝素(如，皮下注射依诺肝素1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg,1次/d;皮下注射达肝素120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d)的患者，在行椎管内阻滞之前应停药至少24h(ClassIC-EO)。问：紧急或急诊产科

11、手术时是如何建议的？答：建议如下：V教育孕妇：如果她感觉自己临产、胎膜破裂和/或有阴道出血，则停止使用普通肝素或低分子肝素，及时与产科医生讨论并等待下一步措施（ClassIlaC-EO）。VSOAP使用普通肝素椎管内阻滞时机决策助手（图3）2017年ASRA指南建议：对使用小剂量普通肝素进行血栓预防（即皮下注射5,000U,23次/d）的患者，在行椎管内阻滞前应停药46h或评估凝血状态。但是在紧急情况下，由于全麻风险大于椎管内麻醉后椎管内血肿制约风险，不延迟地进行椎管内麻醉可能是适宜的。尽管缺乏高水准数据，但是病例的系统回顾以及专家共识和最新ASRA指南都支持这种做法（ClassIIaC-EO

12、）oASRA指南建议，对使用中等剂量普通肝素进行血栓预防（皮下注射7,500U/10,000U,2次/d）的患者，在椎管内阻滞前应停药12h,并评估凝血状态。但是在紧急情况下，权衡全麻风险大于椎管内麻醉后椎管内血肿的并发症风险，即刻进行椎管内麻醉可能是适宜的。对于使用大剂量普通肝素（例如，皮下注射单次剂量10,000U或每天总剂量20,000U）,如果停药n24h且凝血功能正常（例如，aPTT在正常范围内或抗Xa结果为“检测不到”或低于检测限值），则进行椎管内阻滞的风险可能较低。否则，没有足够的数据支持进行椎管内阻滞。只有在需要紧急拮抗普通肝素的情况下才能考虑使用鱼精蛋白。VSOAP使用低分子

13、肝素椎管内阻滞时机决策助手（图4）对于使用小剂量低分子肝素血栓预防（例如，皮下注射依诺肝素40mg,1次/d或30mg，皮下注射，2次/d或皮下注射达肝素5,000U,次/d）,如果停药12h进行椎管内阻滞的并发症风险可能较低。对于小剂量低分子肝素血栓预防（如皮下注射依诺肝素40mg,1次/d或30mg,2次/d或皮下注射达肝素5,000U,1次/d），如果患者在拟椎管内阻滞前12h内使用过，没有足够的数据支持椎管内阻滞。然而，在特定的高危产妇接受低剂量低分子肝素血栓预防和对有母胎适应证的患者进行紧急干预的情况下，全身麻醉的风险可能高于椎管内麻醉后发生椎管内血肿的风险。对于中等剂量低分子肝素血

14、栓预防（例如，皮下注射依诺肝素40mg,1次/d或30mg/kg,2次/d或1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg,1次/d或皮下注射达肝素5,000U,1次/d或120U/kg,2次/d或200U/kg每天1次），还没有足够的数据推荐在椎管内阻滞之前1224h间的某个特定时间（ClasslibC-EO）。对于大剂量低分子肝素（如皮下注射依诺肝素1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg，1次/d;皮下注射达肝素：120U/kg，2次/d或200U/kg,1次/d），若停药n24h，进行椎管内阻滞的风险可能较低（ClassIC-EO）。对于大剂量低分子肝素（如皮下注射依诺肝素1mg/kg,2次

15、/d或1.5mg/kg,1次/d;皮下注射达肝素：120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d），若停药24h，没有足够的数据支持进行椎管内阻滞（ClasslibC-EO）。问：对于产后使用肝素抗凝治疗有什么建议？答：椎管内阻滞后至少1h（如果没有产后出血的征象）和拔除硬膜外导管后至少1h可皮下注射普通肝素以预防血栓。留置导管时可维持使用小剂量普通肝素（特别是皮下注射5,000U,2次/d）。不包括对乙酰氨基酚的非甾体抗炎药（包括阿司匹林）与硬膜外阻滞和血栓预防合并使用的话，可能会增加出血风险。一次普通肝素给药后应至少46h拔除导管，拔除导管后至少1h再重新给予普通肝素。静注射普通肝素至

16、少在椎管内阻滞后1h开始。若使用小剂量低分子肝素抗血栓（如皮下注射依诺肝素40mg,1次/d或30mg，2次/d或皮下注射达肝素5,000U，1次/d），至少在椎管内阻滞后等待12h和拔除硬膜外导管后4h。留置导管时可维持使用小剂量低分子肝素。不包括对乙酰氨基酚的非甾体抗炎药（包括阿司匹林）与硬膜外阻滞和血栓预防合并使用的话，可能会增加出血并发症风险。一次低分子肝素给药后至少12h再拔除导管，拔除导管后至少4h再重新给予低分子肝素（ClassIC-EO）。若使用大剂量低分子肝素进行抗血栓治疗（如皮下注射依诺肝素1mg/kg，2次/d或1.5mg/kg，1次/d;皮下注射达肝素：120U/kg，

17、2次/d或200U/kg，1次/d），至少在椎管内阻滞后等待24h，拔除硬膜外导管后等待4ho在某些特定情况下，使用普通肝素5,000U皮下注射（23次/d）取代低分子肝素进行桥接可能会更好，因为普通肝素的药效持续时间较短，并且可以比低分子肝素更早重新使用（1hvs4h）o这些特定情况可能包括：剖宫产术后早期血栓预防（术后12h内）剖宫产术后有出血风险产后计划性外科手术（如输卵管结扎）和/或椎管内操作（如硬膜外自体血充填）在产后便于拔除留置的硬膜外导管除对乙酰氨基酚以外的非甾体抗炎药，是剖宫产术后镇痛的关键成分。已经接受椎管内操作并且已拔除硬膜外导管的产妇，如果没有其他禁忌证的话，应该使用非甾

18、体抗炎药和对乙酰氨基酚，即使她们即将使用小剂量普通肝素或低分子肝素来预防血栓。如果患者正在接受皮下注射普通肝素或低分子肝素以预防血栓的方案，考虑暂不使用非甾体抗炎药（包括阿司匹林）来镇痛，对乙酰氨基酚除外，直到拔除硬膜外导管。问：如何能够做好质量控制？答：多学科医疗团队的完善和持续发展在一定程度上取决于一种提倡不加评判的病例汇报的文化。成功和具有挑战性的病例，包括血栓预防或治疗剂量抗凝治疗，无论有无椎管内操作，都应该在常规基础上进行正式讨论，以确定系统、沟通和临床医疗方面中有待改进的潜在领域。识别、治疗和报告并发症（例如，椎管内血肿）以及险些发生的病例（例如，未能识别到女性正在接受普通肝素或低

19、分子肝素）系统可能是有益的。患者、护士、产科医生、麻醉科医生和其他医护人员应十分注意椎管内血肿的征象和症状(包括背痛、极度麻木和乏力)，尤其是在阻滞效果开始消退之后出现的(ClassIC-EO)。需要建立让床旁医生能够获得急诊磁共振成像和适当会诊的绿色通道(Class1C-EO)o已确诊椎管内血肿的病例，应按照规程上报至机构质控中心、ASAAQI、麻醉意外事件报告系统和药物监控系统(ClassIC-EO)表3汇总了在使用普通肝素和低分子肝素情况下行椎管内阻滞的产前、产中和产后建议的SOAP管理共识。表3.SOAP对使用预防或治疗剂抗凝剂孕产妇的椎管内阻滞管理共识S3-SOAPWtt用預防威泊疗

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