无保护左主干介入治疗进展

1、无保护左主干介入治疗进展(全文)左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70%血液供应， 一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动 脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严 重并发症，临床预后差。左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔 的50%以上。更为糟糕的是，大约80%的左主干病变都并发多支冠脉病 变。无保护左主干(unprotected left main coronary artery,UPLMCA) 病变指冠状动脉造影显示狭窄50%,且前降支或回旋支不存在通畅的桥 血管或者无自身右向左良好的侧支循环。很长一段时间，无保护左主干病

2、 变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。近年来，随着 介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干 病变的治疗中占据一席之地。目前认为，无保护左主干病变主要血运重建 治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting , CABG)。本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床 证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。左主干病变PCI的临床证据最早于2001年，Buszman等开展了第一个比较PCI与CABG治疗

3、 左主干病变疗效的随机对照研究。在术后1个月、1年及10年的随访结 果显示，PCI组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学 意义。然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原 因，该研究的证据强度有限，但也开启了 PCI治疗UPLCA病变研究的篇近10余年随着药物洗脱支架(drug - eluting stent, DES)的广泛使 用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低， 使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。第 一代DES(紫杉醇洗脱支架，TAXUS)的SYNTAX研究对推进PCI治疗 UPLMCA具有里程碑意

4、义，其左主干亚组共纳入705例患者，发现PCI 组和CABG组主要终点1年MACE的发生率相似，全因死亡和心肌梗死 发生率两者间差异无统计学意义。因而得出TAXUS支架治疗中危左主干 病变具有与CABG相似的疗效和安全性的结论。新一代DES的临床应用表现出更佳的性能，进一步降低了 PCI术后 支架内血栓与支架内再狭窄的风险。EXCEL研究与NOBLE研究是迄今 为止最大的两个国际多中心随机对照研究。EXCEL研究共纳入了 1 905 例解剖复杂程度低的左主干病变患者，随机接受新一代依维莫司洗脱支架 (everolimus - eluting stent, EES)或 CABG 治疗。术后 3

5、年随访结果 显示，PCI组与CABG组的主要终点事件分别为15. 4%与14. 7% (非 劣效性P 0. 05)，提示新一代DES植入与CABG对于中低危左主 干病变治疗的疗效相当。另一方面，在备受关注的缺血事件方面，与CABG 组比较，PCI组缺血驱使的再次血运重建率显著增加(23.1 %比19.1%, P0. 05)。针对上述代表性的随机对照研究的META分析，纳入了包括 PRECOMBAT、SYNTAX、EXCEL和NOBLE研究在内的5项研究。在 4594例患者中，在应用DES的情况下，左主干病变PCI与CABG比较， 两者在死亡(7.4%比 7.0%,P = 0.61)、心肌梗死(

6、6.0%比 4.8%,P = 0.08) 和卒中(2.0%比2.2%,P = 0.88)的发生率相似，未见统计学差异。然而， PCI组再次血运重建的发生率高于CABG组(14.2%比8.3%, P 0.01)。 诚然，上述多项研究的包括不同代的支架，研究存在的潜在异质性，均对 研究结果带来一定的偏倚。综合以上，在安全性与有效性，目前的相关研 究仍旧得出CABG更优的结论。需要指出的是，目前尚需要更长时间的随 访，尤其是超过5年以上的更长期的随访中数据潜在的桥血管的再狭窄等 问题有可能使CABG与DES治疗左主干病变的比较结果更加扑所迷离。二、目前无保护左主干的临床指南推荐适应证对于无保护左主干

7、的临床推荐，在多个国家多个指南中均有所推荐。根据2013年ACCF /AHA的指南，CABG或PCI的血运重建是左主干 病变或者左主干相关病变导致的左室功能减低的患者的IC级推荐，表明 血运重建是有利的，但是C级证据即表明是在专家观点或者标准治疗的基 础上，尚缺乏有力的临床研究证据。当合并多血管病变的冠脉疾病和严重 的左心功能降低时，CABG的治疗效果比PCI好。根据2014年ESC的 心肌血运重建指南，对于左主干病变患者，根据SYNTAX积分选择血运重 建方式，对于高危患者首选CABG: SYNTAX积分22的左主干病变都是 选择CABG和PCI作为血运重建治疗方案的I类推荐；SYNTAX积

8、分为 2332分的左主干病变，为PCI选择的(Ua , B)类推荐；SYNTAX积 分33分的左主干病变仍然建议行CABG( IB),是PCI的禁忌证，不 适宜PCI( m,B类)。2016年版中国PCI指南借鉴了 ESC的相关推荐， 在该指南中推荐如下对于SYNTAX评分22分的低危患者,PCI和CABG 的推荐等级均为I类推荐、B级证据；对于SYNTAX评分在2332分之 间的中危患者,PCI的推荐等级为Ua类推荐、B级证据，CABG的推荐 等级为I类推荐、B级证据；对于SYNTAX评分32分的高危患者,PCI 的推荐等级为山类推荐、B级证据，CABG的推荐等级为I类推荐、B级 证据。腔内

9、影像学技术指导左主干PCI近年来，影像学技术的迅猛发展，也为无保护左主干的治疗增添了助 力。与冠状动脉造影比较，血管内超声(intravascular ultrasound ,IVUS) 与光学相干断层成像(optical coherence omography , OCT)具有极高的分辨率，能够精确评估左主干病变、指导支架置入及术后优化，改善患 者的长期预后。腔内影像学首先用于评估病变。由于左主干长度短，当合并弥漫病变 时，造影评估病变程度缺乏正常参考血管，易造成误判。而IVUS能够识 别血管壁结构，精确测量血管直径与狭窄程度，进而指导支架与球囊选择。 其次，IVUS与OCT识别钙化的敏感性

10、与特异性高，能够指导术者应用 切割球囊与旋磨等对病变进行预处理。其次，腔内影像学可指导支架置入及术后优化。造影下左主干开口病 变的支架精确定位困难，易导致开口覆盖不全，IVUS能够识别支架与左 主干开口的位置关系，避免左主干开口覆盖不全引起边缘效应的风险。另 外，在左主干末端分叉病变中，无论是单支架术还是双支架术，导丝穿支 架网眼进行分支开口扩张的位置均可影响分支开口支架丝的分布。有研究 表明，OCT指导导丝穿网眼能够降低分支开口支架丝的阻塞率。此外， IVUS与OCT有助于识别主干近端贴壁不良、夹层等，有助于指导进一 步球囊扩张。四、展望尽管近年DES治疗无保护左主干的临床研究初步表明，对选择性UPLMCA病变患者行PCI安全、有效，但至今仍无足够证据证明PCI可 以完全取代CABG成为U