糖尿病周围神经病变诊疗规范供参考

1、糖尿病的诊断标准1 糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致2 诊断标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)3 口服OGTT试

2、验 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）4 口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT5 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实

3、。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查6 糖尿病周围神经病变诊疗规范7 8糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它

4、病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）8 定 义Definition of DPN糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多

5、发性神经病变也即“狭义DPN”9 中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学

6、报 第24卷第5期10 11周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA11 糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维12 13 糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多

7、发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 14 糖尿病周围神经病变的筛查所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少需要

8、这种检查糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、10g单丝压力觉及踝反射联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性87%15 16 应该在一个相对安静且舒适的环境下对病人进行感知性检查。首先用尼龙丝在病人的手腕上进行测试，让病人了解检查的目的性。 使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。(见下图) 将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。 用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去整个过程应大约持续2秒种左右。 尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、

9、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。 保护性感觉缺失 = 两脚的任何一点无感觉。 鼓励病人做好整个检查。 10g 尼龙丝检查方法：17 18结果评判保护性感觉正常每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失10g单纤维丝检查18 糖尿病周围神经病变的诊断QST定量感觉检查VPT振动觉阈值测定-QST检查仪器具有多种感觉测量模式,痛温觉可评

10、估薄髓或无髓的小细神经纤维功能-简便、无创 、重复性好、患者顺应性好,临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标19 糖尿病周围神经病变诊断神经糖尿病周围神经病变的诊断神经电生理检查评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力皮肤活检神经活检NCV异常主要表现感觉纤维较运动纤维受累明显下肢NCV改变较上肢改变明显波幅降低传导速度减慢神经活检在临床中的应用尚有争议取直径3mm的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估细神经纤维病变此种为创伤性检查，常用于临床研究20 21糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神经