核医学 第十三章放射性核素治疗

1、第13章 放射性核素治疗(zhlio)Radionuclide Therapy温州医科大学核医学教研室 王玲共七十五页第一节 131I治疗(zhlio)Graves病131I-Treatment of Graves disease(GD) 共七十五页 患者胡某，女性，25岁。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计(gj)约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 共七十五页病人临床诊断？临床治疗(zhlio)方法有哪些？核医学可以治疗吗？131I(131碘）共七十五页131I治疗(zhlio)Grav

2、es病原理甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。 131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织(zzh)中的射程平均1mm，最长4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。共七十五页 甲状腺组织可以(ky)受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。131I“不见(bjin)血的手术刀”共七十五页 Graves甲亢患者 抗甲状腺药物(yow)疗效差，或对抗甲状腺药物(yow)过敏者或无效，或用抗甲状腺

3、药物(yow)（ATD)治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者适应(shyng)证共七十五页 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少 ATD致肝损患者(hunzh) Graves甲亢伴房颤、桥本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能自主性甲状腺瘤伴甲亢共七十五页禁忌证： 妊娠或哺乳患者 严重肝、肾功能不全者 急性(jxng)心肌梗死患者 高热、严重感染131I共七十五页 治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定(cdng)甲状腺131I摄取率；测定甲状腺 激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲 状腺重量治疗(zhlio)方法共七十五页 131I治疗(zhlio

4、)剂量的确定 固定剂量法 简单易行、疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： 278-370MBq(7.5-10mci) 共七十五页计算剂量(jling)法 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g）131I治疗量= 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 70-100Ci(2.6-3.7MBq)之间 共七十五页 决定(judng)剂量因素 甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体(gt)敏感性 手术与否共七十五页 131I应空腹口服，服131I后两小时 方可进食，以免影响(yngxing)吸

5、收。 给药方法(fngf)共七十五页131I治疗(zhlio)后的注意事项 注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。 病情严重者，服131I 2-3天后可考虑(kol)用抗甲状腺药物治疗。 勿揉压甲状腺。 2周内禁用含碘食物与药物。 服治疗量131I后，女病人12月内避孕。 3、6月随访共七十五页 辅助用药和综合(zngh)治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时(tngsh)使用糖皮质激素类药物； 一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素共七十五页疗效(lioxio)评价和随访 显效时间 开始显效时间：2-3周 明显(mng

6、xin)显效时间：2-3月，部分病人6月 共七十五页痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而(fn r)加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高疗效评价(pngji)的标准共七十五页总体(zngt)疗效评价 一次治愈率：50%-80%有效率： 90%以上(yshng)无效率： 2-4%复发率： 1-4%共七十五页 随访(su fn) 时间：治疗后2-3月开始随访 指标：症状体征改善情况 检测血

7、清甲状腺激素水平 TSH水平等共七十五页 患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率(xn l)118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。 病例(bngl)分析131I治疗前共七十五页131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常(zhngchng)，眼突改善心率72次/分，手震颤（-）， Wt 53 kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。共七十五页 患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物(yow)治疗效不佳

8、，甲状腺渐进性长大，约320g。 T3 T4 TSH 131I治疗(zhlio)后共七十五页 再次治疗指征： 经第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈(quny)，或有疗效但又复发者。间隔3-6个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量重复(chngf)治疗共七十五页治疗反应(fnyng)及处理早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1 全身反应：对症治疗2 局部反应：持续一周左右(zuyu)可自行消 退，不需特殊处理。 3 甲状腺危象共七十五页原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性处理：严格(yng)掌握适应证，准确计算

9、剂量 及时予甲状腺激素替代治疗晚期(wnq)反应 甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低共七十五页 晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚 与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增 非131I治疗所特有，自身(zshn)免疫功能有关处理：早期发现，及时甲状腺素替代治疗共七十五页手术：复发率低，并发症多。内科：疗效肯定、安全、很少引起(ynq)持久性 甲低；疗程长、易复发、过敏反应 、肝功能损害、WBC下降。 131I： 疗效好、简便安全、并发症少、费 用低；永久性甲低。总结 各种治疗(zhlio)方法优缺点：共七十五页 “ 131I可能(knng)是治疗甲亢

10、成本效益最高 的方法。不久的将来，常用的甲状腺 部分切除术将成为历史” -David Cooper，JAMA，1998. 131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最 成熟(chngsh)、应用最广的典范性治疗方法。共七十五页第三节 131I治疗(zhlio)分化型甲状腺癌转移灶131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma131I共七十五页分化(fnhu)型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌髓样癌未分化癌甲状腺癌病理(bngl)共七十五页 DTC最佳治疗方案： 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一

11、(dny) 手术治疗降低3.8-5.2倍。共七十五页分化良好型甲状腺癌组织(zzh)的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。一.131碘治疗(zhlio)甲状腺癌病理学基础与原理共七十五页 DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到(d do)治疗目的。共七十五页二.适应证 不能手术切除或手术后的残留病灶(bngzo)、复发和转移病灶(bngzo)具有摄碘功能的DTC患者 共七十五页妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。甲状腺手术后创面未愈合者肝肾功能严重损害(snhi)，W

12、BC3月 确定131I剂量原则同前5.重复(chngf)治疗共七十五页 131I去除(q ch)残留甲状腺组织注意事项共七十五页 1.提高(t go)转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶; 2.减少复发率及死亡率; 3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出; 4.131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。 131I去除(q ch)甲状腺治疗的意义共七十五页 1 强的松预防和缓解治疗时可能出现的 局部水肿。 2 给药：一般给予3.7GBq的131I，残留 过多超 过一叶），吸131I率30%时可 酌情减量。 3 如有功能性转移(zhuny)灶存在，可按转移

13、(zhuny)灶 治疗的原则处理。 治疗(zhlio)方法共七十五页1 尽量切除原发灶及正常甲状腺组织以减少131I的用量；2 忌含碘食物及药物(yow)4周；3 停甲状腺激素4-6周，通过监测确认TSH升高，可行131I去除；4 常规查血常规、肝、肾功，X光胸片及ECG；5 测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常规行甲状腺显像。去除(q ch)残留甲状腺组织注意事项共七十五页患者护理 1 服131I后多饮水，勤排尿，以减少(jinsho)全 身及膀胱的辐射剂量。 2 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 3 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。共七十五页

14、副反应和并发症及其处理(chl)共七十五页 头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗 腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或 进食酸性(sun xn)食物减轻反应。 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治 疗（口服或静脉）近期(jn q)副反应共七十五页 放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制(yzh)：少见 影响生育力及后代的问题 尚未见报告 远期(yun q)并发症共七十五页 1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行(jnxng) 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到1100MBq(30mci) 以下时才能解除隔离和出院

15、放射(fngsh)防护问题共七十五页甲状腺癌颈部(jn b)、肺门淋巴结转移第1次治疗病例(bngl)分析共七十五页第2次治疗(zhlio)共七十五页第3次治疗(zhlio)共七十五页甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移(zhuny)第1次治疗共七十五页第2次治疗(zhlio)共七十五页第3次治疗(zhlio)共七十五页 第四节 骨转移癌和恶性( xng)骨肿瘤的放射性核素治疗 共七十五页 我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%80%发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗(fn lio

16、)和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点。共七十五页放射性核素内照射(zhosh)的优点： 生物靶向性共七十五页一、原理(yunl) 放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛(tngtng)作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。 共七十五页二、适 应 证1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈(jli)，镇痛药无效，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影3 WBC3.5109/L，

17、Plt80109/L共七十五页三、禁 忌 证 1 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈 空泡的患者2 严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者3 经放疗及化疗后血象(xuxing)异常降低且恢复不 佳的患者共七十五页四、治疗(zhlio)方法1.患者(hunzh)准备2.给药方法及常用药物推荐剂量氯化89锶（美他特龙，89SrCl2） 153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP） 186Re-HEDP和188Re-HEDP共七十五页3、疗效(lioxio)评价疼痛(tngtng)缓解出现时间为12周左右疼痛缓解率达80%以上骨转移病灶缓解率达30%左右疗效持续时间13个月 共七十五页乳腺癌骨转移治

18、疗前后(qinhu)对比共七十五页骨转移癌前后(qinhu)对比共七十五页五、重复(chngf)治疗骨痛（或转移(zhuny)灶）未完全消失或有复发；前一次治疗疗效明显，血象无禁忌者；周期：3个月以上。共七十五页六、注意事项1.缓慢推注2.监测(jin c)血象3.对症处理4.闪耀显像共七十五页其它(qt)核素治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的131I-MIBG治疗32 P治疗血液疾病(jbng)放射性核素敷帖治疗核素介入治疗放射性粒子植入治疗锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿性关节炎共七十五页 抗甲状腺药物治疗(zhlio)（Anti-thyroid drugs, ATD）（1）硫氧嘧啶类 甲基硫氧嘧啶（methyl t