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文档简介

1、病例征集目的及要求病例征集目的：为了提高神经内、外科癫痫专业医生、小儿神经科研究生病历书写水平，学会深入分析癫痫的诊断和正确掌握治疗原则。书写规范要求主诉：以简短、科学的表述，介绍病人的病程及特点现病史：根据病人、亲属或目击者的叙述（前驱症状：如有出现时间、先兆：如有描述具体感受、发作：是否有诱因），如果有一种以上发作，应分别描述：发作开始症状，以后按顺序如何演变。一种以上发作，具体描述每种发作出现时间，以后是否变化就诊时，还有什么发作。每次发作持续时间，发作后状态。何时开始用药，病程中有否增减药物品种、剂量、疗效，是否不良反应（具体描写），是否用过其他疗法（名称、效果）。既往史：按时间顺序书

2、写主要疾病（尤其是可能与癫痫相关者）。个人史：应包括母亲妊娠、围产期，儿童重点在发育史。成人应包括饮酒（时间、用量）及药物成瘾。可能的疾病有关的工作性质（如司机）。家族史：如有家族史（包括与癫痫可能相关的疾病如智力低下），应具体描述发作类型（不仅是癫痫二字）、起病年龄、治疗效果，是否做过基因检测，最好绘出家族树。诊断：除癫痫外必须包括发作类型、最好达到综合征水平。分析：应包括症状类型，可能的部位，有否诱因，诊断概括（尤其是诊断综合征的概括），选药根据，如为多药治疗，写明理由以及鉴别诊断。福建省首届研究生癫痫与脑电图病例竞赛模板病例名称：病例提交人：所属单位：所属科室：病例资料一般资料（性别，年

3、龄，婚姻状况等）主诉现病史病例资料既往史个人史家族史用药史病例资料体格检查脑电检查影像检查辅助检查诊断思路及结果治疗方案（包含原治疗方案、调整后治疗方案及调整原因）治疗结果随访记录治疗经验及体会优秀病例评判标准考核标准评分标准评分总分基本信息（30分）病例资料典型，能够为实际的临床实践提供借鉴（5分）病历完整规范（包括患者资料、主诉病史、体格检查、脑电图、影像学资料等辅助检查、诊断、治疗、随访陈述完整和规范）（20分）病例汇报时间限定14-15分钟（不足或超过一分钟均不得分）（5分）专业信息（70分）病例分析逻辑合理，内容清晰详尽，层次分明，重点突出鉴别诊断适当（30分）治疗部分是否规范，换药的理由是否充分，换药过程是否规范，随访时间是否充分；疗效以发作减少百分比计算，应至少随访2个月（20分

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