2022重点人群计划

1、天桥社区卫生效劳中心2022年重点人群病干预管理工作方案本年度以促进儿童健康成长，强化妇幼保健质量，改善慢病 患者的生活方式，降低特殊群体的心理负担，现结合我中心实际 情况，特制定重点人群病干预管理工作方案具体如下：一、工作目标1、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖 尿病的标准管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管 理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲 座及群众宣传，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种 危险因素，提高人群的健康意识。2、对于纳入管理的精神病患者，每年至少随访4次，指导 患

2、者坚持用药和药物使用，防止复发，及时发现疾病的复发或者 加重征兆，给予相应处理。加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活 功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练，与患者 家属进行交流，降低精神病患者的心理负担。发放精神病科宣传 资料讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误 解。3、提高儿童保健系统管理质量，鼓励儿保民生，开展婴儿 早期教育，填写儿童保健手册，做好新生儿访视，早教宣传工作。 认真组织开展常规接种和加强免疫接种工作，主动搜集工作薄弱 区域和外来流动儿童，保证儿童疫苗接种率。4、认真实施根本公共卫生妇幼保健和重大公共卫生效劳工 程，促进妇幼卫生效劳均等化。积极推进孕产妇保

3、健门诊标准化 建设；完善孕产期保健和儿童保健效劳标准，努力提高孕产妇保 健系统管理率。5、积极的配合残联的各项康复工作，在原有的康复工作中 根底上到达创新、稳固和提高。认真组织指导辖区内广阔残疾人 开展肢体康复训练和精神病防治康复工作。二、实施方案1、高血压、糖尿病的检出、登记、随访管理和转诊 利用建立居民健康档案、健康体检、下社区免费测血压、血糖等 方式发现高血压、糖尿病患者。将检出的高血压、糖尿病患者进 行登记建档并标准化管理。对检出的高血压患者收集详细的病 史，进行必要的体格检查和实验室检查，临床评估，分级管理和 随访。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合 性医院，待病情稳

4、定后再转回中心继续治疗、随访。2、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病 高危人群。对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因 素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。3、精神病患者的健康促进和随访对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要 目的是提供精神卫生、用药及家庭护理理念等方面的信息，催促 患者服药，防止复发。加强宣传，鼓励和帮助患者进行生

5、活功能 康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练，与患者家属 进行交流，发放精神病科宣传资料讲解精神病人护理知识，降低 患者心理负担。4、提高儿童保健和妇女保健的系统管理质量。承当本社区内儿童保健工作，儿童常见病的预防，完成区卫 生局、保健所下达的指令性任务。做好本社区7岁以下儿童保健 工作，掌握儿童数、并建立健全健康档案。定期开放儿保门诊（每 周二、四全天）对婴幼儿实行保健系统管理工作，对检出的体弱 儿进行专案管理。一季度到社区核对5岁以下儿童死亡情况一 次。利用各种形式普及儿童保健优生优育等科学知识，积极防治 儿童常见病、多发病，配合有关部门做好婴儿早期教育和预防接 种及传染病管理工作

6、。收集各种儿童保健工作的信息资料，掌握 其根底数字，准确及时上报。5、积极开展预产期保健效劳，确保孕产妇保健覆盖率。做好 新婚咨询、更年期及孕期检查门诊工作。定期到社区登记，新婚、 妇女、孕产妇常握产妇及新生儿状况，并及时建卡，同时催促孕 妇定期到医院进行产前检查。做好本责任地段妇女保健工作，做 好优生优育及方案生育宣传，掌握本院及责任地段育龄妇女的根 本数据。做好对产妇、新生儿产后访视工作。按时做好每月小结 及各种报表并上报区妇保所。定期参加妇保业务学习及工作会 议。组织妇科病普查工作。开展孕产期保健、知识的宣教工作。6、开展社会化、综合性、开放式的残障人士防治康复工作。对肢体障碍者进行运动功能、生活自理能力和社会适应能力等训 练，对辖区居委会及托幼机构、学校进行残疾预防和康复知识培 训，提高防残意识，掌