第四章 疼痛药物治疗

1、第四章 疼痛药物治疗1.药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法2.常用药物分类： a.麻醉性镇痛药 b.非麻醉性镇痛药 c.抗抑郁药 d.抗惊厥药 e.神经安定药 f.糖皮质激素类药 g.局部麻醉药 h.其他第一节 麻醉性镇痛药概 述1.概念：又称阿片类镇痛药，是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。2.分类：按药物与阿片受体作用的关系分 阿片受体激动药 阿片受体激动拮抗药 阿片受体拮抗药 3.药理共性： 通过与阿片受体结合发挥作用 具有镇痛效应 具有耐受、依赖、成瘾、呼吸抑制等副作用一. 吗 啡1.药理特性： a. 作用部位：脊髓、延髓、中脑、

2、丘脑的阿片受体，提高痛阈 b. 对躯体痛和内脏痛都有效 c. 对持续性钝痛优于间断性锐痛 d. 疼痛出现前应用效果更佳（超前镇痛作用） e. 作用于边缘系统，改变情绪反应 f. 起效时间15-30min，45-90min达到最大效应，持续时间4-6h 2.临床应用及特点： a. 主要用于急性疼痛：术后镇痛、严重创伤、心梗疼痛、慢性顽固性疼痛、癌痛 b. 对不同部位、不同类型（性质）的疼痛效果不同 c. 个体差异大 d. 用药途径多：静脉、肌注、口服、椎管内、经皮、经鼻、经直肠 e. 副作用多：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、耐受、成瘾 f. 禁忌使用：婴幼儿、孕产妇、

3、哺乳期妇女、肝功能不全 肺心病、慢阻肺、支气管哮喘 未确诊的急腹症、脑外伤、颅内占位3.常用的吗啡剂型： 片剂、针剂、胶囊、口服液、控释片 二、羟考酮（羟二氢可待因）1.羟考酮的药理特性： a.中效阿片类镇痛、止咳药，镇痛作用无封顶效应 b.具有抗焦虑和镇静作用 c.口服吸收快，120min达血药浓度高峰，半衰期23h d.口服用药其镇痛、止咳效应为注射用药的50 e.肝脏代谢，经肾排泄。无蓄积 f. 不良反应：头晕、嗜睡、恶心；肝功能不全、甲状腺功能低下、前列腺肥大、尿道狭窄病人慎用2.临床应用 a.羟考酮常与对乙酰氨基酚复合用药 b.盐酸羟考酮控释片（奥施康定）三、可待因（甲基吗啡）1.阿

4、片中的天然成分2.在体内脱甲基转变为吗啡而产生镇痛效应3.单一用药效果不佳4.封顶效应5.成瘾性，与吗啡交叉耐受四、美沙酮1.起效慢，作用时间长2.蓄积现象3.成瘾性、依耐性4.对神经病理性疼痛疼痛效果优于吗啡五、芬太尼及其衍生物1.人工合成、苯基哌啶类麻醉性镇痛药2.起效快、作用时间短3.无体内蓄积4.疼痛治疗主要用于PCA(病人自控镇痛，patient controlled analgesia)5.封顶效应6.副作用：眩晕、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、弱成瘾性 胸壁肌强直、锥体外系症状7.支气管哮喘、呼吸抑制、重症肌无力者禁用；孕妇、心律失常者慎用 六、哌替啶（度冷丁）1.人工合成、苯基哌啶

5、类麻醉性镇痛药2.作用机制同吗啡3.镇痛作用为吗啡1/104.主要用于急性剧烈疼痛；可以通过椎管内给药5.不良反应：眩晕、恶心、呕吐、欣快感（依耐性、成瘾性）6.（代谢产物）神经毒性：颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作 正性心率作用、负性肌力作用影响循环7.临床不主张应用：作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积不主张使用七、丁丙诺非（叔丁非）1.镇痛作用是吗啡的30倍2.起效慢，作用时间长3.主要用于中度至重度疼痛4.常见不良反应：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、依耐性和成瘾性、戒断症状（颅脑损伤、呼吸抑制、老年体弱者慎用）第二节、非甾体类抗炎药1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：抑制体内环氧化酶

6、（COX）2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）共同特征：解热、镇痛、抗炎、抗风湿3.作用机制：抑制体内环氧化酶（COX），减少体内前列腺素（PG）合成4.具有中度的镇痛效应：对头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、炎性疼痛、术后疼痛、癌性疼痛都有较好效果5.无耐受性、无成瘾性6.根据对环氧化酶（COX）作用的选择性，可分为非选择性COX抑制剂、选择性COX2抑制剂一.非选择性COX抑制剂阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠（双氯灭痛）、酮洛酸、炎痛昔康1.非选择性抑制COX，抑制PG合成和从细胞中释放2.不良反应较多且重：胃肠道反应（上腹部不适、恶心、呕吐、消化道溃疡出血）、过敏反应、肝肾功能损害3

7、.临床应用受限4.新型制剂： 精氨阿司匹林、赖氨阿司匹林（阿司匹林的复合剂型）、阿司匹林肠溶片 芬必得（布洛芬缓释制剂） 澳湿克（双氯芬酸钠肠溶改进剂型）二、选择性COX2抑制剂1.美洛昔康 选择性抑制COX2，对COX1抑制弱，呈剂量依耐性 消化系不良反应少2.塞来昔布 选择性抑制COX2，通过抑制COX2阻断花生四烯酸合成PG而发挥抗炎镇痛作用 胃肠道副作用少，安全性好第三节、抗抑郁、抗癫痫、神经安定药一、抗抑郁药1.提高情绪、增强活力2.作用机制：主要通过改变中枢神经系统的递质功能抑制去甲肾上腺素（NA）重摄取、抑制5羟色胺（5HT）重摄取、抑制单胺氧化酶（MAO）活性3.临床应用：主要

8、用于慢性疼痛伴有抑郁症的病人4.常见不良反应：抗胆碱效应口干、扩瞳、便秘、排尿困难等，多汗、无力、头晕、体位性低血压二、抗癫痫药抗癫痫药可用于治疗神经病理性疼痛，可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，也可用于阿片类药物治疗引起肌痉挛的病人。常用药物：卡马西平、拉莫三嗪、加巴喷丁1.卡马西平： 作用机制可能与Ca2+通道调节有关 临床主要用于外周神经疼痛的治疗 不良反应多：视物模糊、复视、眼球震颤；头晕、乏力、恶心呕吐；2.拉莫三嗪： 作用机制：阻滞电压依耐性Na+并抑制谷氨酸释放 临床应用:治疗神经病理性疼痛，对三叉神经痛、糖尿病性周围神经痛疗效较好 副作用：头晕、嗜睡、恶心、便秘3.加巴喷丁：

9、第二代抗惊厥药、目前治疗神经病理性疼痛的一线药物三、神经安定药1.包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类2.对伴有幻觉、妄想、兴奋、失眠、焦虑等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用3.镇痛机制目前不清楚4.不良反应：中枢抑制、M-受体戒断症状、椎体外系反应、皮疹、肝损害5.常用神经安定药治疗剂量与副作用（见教材P37）第四节 糖皮质激素类药药理作用广泛，具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制，并影响代谢及各器官系统功能。常用于慢性炎症性疼痛1.地塞米松：长效糖皮质激素； 不良反应多：2.甲泼尼松龙：人工合成的中效糖皮质激素类药；水盐代谢影响小3.利美达松（地塞米松的缓释制剂）：疗效强而持久、副作用少4.

10、得宝松：二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯钠的混和制剂5.强的松龙6.曲安奈德（曲安缩松）：超长效糖皮质激素类药；不良反应同Dexamethsone第五节 局部麻醉药在适当的浓度下局部应用于神经末梢或神经干可逆性阻断神经冲动产生和传导的药物。主要用于神经阻滞疗法利多卡因1.中效酰胺类局麻药2.作用特点：起效快、弥散广、穿透性强、无明显血管扩张作用3.毒性布比卡因1.长效酰胺类局麻药2.作用特点：起效慢、效能强、作用时间长3.毒性：教利多卡强，有心脏毒性，可致心脏骤停且难以复苏罗哌卡因1.新型长效酰胺类局麻药2.作用特点：起效较布比卡因稍快，时效稍短，感觉运动阻滞分离较布比卡因强；有缩血管作用；不影

11、响子宫胎盘血流3.毒性：心脏毒性、中枢神经毒性低左旋布比卡因1.新开发的新型长效酰胺类局麻药2.作用特点：与布比卡因相仿3.毒性：心脏毒性、中枢神经毒性小，安全范围广第六节 其他药物一、曲马多1.人工合成的非阿片类中枢性镇痛药2.作用机制：弱阿片机制：与阿片受体结合抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取；增加神经元外的5HT浓度3.治疗剂量无呼吸、循环抑制，不引起平滑肌痉挛，不引起便秘及排尿困难4.不良反应：消化道不适、眩晕、倦怠感；可能有潜在的耐药性和成瘾性二、可乐定1.2肾上腺素能受体激动药2.作用机制：抑制脊髓P物质释放；激活脊髓突触2肾上腺素能受体并与胆碱能、嘌呤能、 5HT能疼痛系统相互作用，抑制脊髓背角水平的伤害性信息传导，明显降低伤害性神经元的兴奋性而产生镇痛3.临床应用途径：神经鞘内、椎管内4.不良反应：低血压、心动过缓三、氯胺酮1.非巴比妥类静脉全麻药2.镇痛作用机制：拮抗N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体；与阿片受体相互作用；与单胺受体作用；局部麻醉作用3.副作用：边缘系统兴奋（精神症状）；心血管系统反应；M胆碱能兴奋 高血压