医学专题新生儿黄疸的诊治

1、儿科2008级首医燕京医学院实习生教学查房首都医科大学大兴医院儿科高翠敏2021/7/20 星期二1新生儿黄疸的诊治2021/7/20 星期二2本次教学查房目的掌握新生儿黄疸的诊治掌握新生儿溶血病的诊治考察与示范新生儿查体,目测皮肤黄染程度熟悉胆红素脑病的临床表现了解新生儿黄疸的诊疗现状及新进展2021/7/20 星期二3实习生汇报病历时间:12分钟2021/7/20 星期二4上级医师补充时间:3分钟2021/7/20 星期二5问诊与体格检查时间:25分钟2021/7/20 星期二6问诊1.一般项目；2.主诉：13个主要症状体征及时间；3.现病史：起病；到就诊时间；主要症状特点； 病因与诱因；

2、发展演变；伴随症状； 诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）。4.既往史；5.个人史；6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。2021/7/20 星期二7查体1.一般状况：是足月还是早产,反应状态2.皮肤：皮肤黄染范围及程度,皮肤黄染是阳黄还是暗黄,有无苍黄3.头颅：头颅有无肿物；囟门张力4.心肺腹：注意心率,肝脾;脐带5.神经系统：原始反射。2021/7/20 星期二8讨论:60分钟病例特点重要辅助检查及意义诊断依据鉴别诊断治疗预后和并发症2021/7/20 星期二9病例特点患儿出生胎龄,胎次,分娩方式,母亲用药情况，母孕期有无发热感染病史？母亲血型？有无输血史？患儿有无宫内缺氧及生后窒息史?胎便排泄

3、情况？喂养情况？皮肤黄染出现时间？进展速度？有无发热？惊厥？查体:精神状态？皮肤黄染范围,黄染特点，肌张力，原始反射？化验检查：血清总直胆红素值？2021/7/20 星期二10病历特点: 1 患儿,女,出生3天.2 第一胎,胎龄40周，自然分娩。出生体重3200克，无宫内窘迫和生后窒息。羊水清亮。3 出生31小时出现皮肤黄染，逐渐加重。无发热，吃奶好，出生第一天开始排胎便，现已排尽。4 查体：精神反应好，颜面、躯干皮肤橘黄，四肢皮肤淡黄，手足心皮肤淡黄，巩膜黄染。四肢肌张力正常，拥抱、握持、吸吮、觅食反射正常引出。5 化验检查：血清总胆红素274 mol/L，母亲血型O型。2021/7/20

4、星期二11辅助检查血常规:血色素226g/L,网织红细胞血生化:总胆红素290,直接胆红素5.2溶血试验:直接抗人球蛋白试验( +),间接抗人球蛋白试验 (+),放散试验(+).2021/7/20 星期二12诊断依据第一胎,出生31小时出现皮肤黄染存在母子血型不合,母亲血型O型,患儿血型B型.血清总胆红素290.7 mol/L,直接胆红素5.2mol/L.溶血筛查试验直接抗人球蛋白试验,放散试验阳性.2021/7/20 星期二131 生理性黄疸:50-60%足月儿,80%早产儿可出现. 特点: 一般情况好; 足月儿生后2-3d出现,4-5d达高峰,2W内消退,早产儿延迟到3-4周; 每日胆红素

5、生高85mol/L; 血清胆红素足月儿205mol/L 早产儿257mol/L;2021/7/20 星期二142 病理性黄疸 出现早：24小时内 程度重：血清胆红素足月儿 221 mol/L 早产儿257 mol/L进展快：每天升高 85mol/L持续时间长:足月儿 2W 早产儿 4W 黄疸退而复现 D-BIL34mol/L杨锡强、易著文教授主编全国高等教材儿科学第六版2021/7/20 星期二15鉴别诊断生理性黄疸新生儿溶血病新生儿肝炎2021/7/20 星期二16治疗蓝光治疗药物治疗换血疗法2021/7/20 星期二17光照疗法:设备：光疗箱,光疗灯,光疗毯.原理:胆红素吸收光线以波长45

6、0-460nm的光线作用最强.蓝光波长425-475nm.胆红素经光疗后变构,经胆汁排泄至肠腔.适应症:未结合胆红素增高者方法:单面,双面(上下灯管距床面距离分别为40cm,20cm).2021/7/20 星期二18足月新生儿黄疸推荐干预方案（mg/dl）（2001年发表）时龄h考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗24691215489121720721215202572151722252021/7/20 星期二1924小时48小时72小时GW/BWW光疗换血光疗换血光疗换血 28/10001-5 5-7 5-7 7-9 7-9 9-10 31/ 1500 1-6 5-9 6-9 8-13 9

7、11-15 34/ 2000 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-1736/ 2500 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-18早产儿黄疸干预推荐方案（mg/dl）2021/7/20 星期二20光疗副作用：发热、皮疹、腹泻；核黄素缺乏；低钙；青铜症（直胆增高达4mg/dl）此外：DNA和多种基因畸变、血小板改变及姐妹染色体交换等改变。2021/7/20 星期二21药物治疗:1 酶诱导剂:苯巴比妥2 白蛋白、血浆、免疫球蛋白3 阻止胆红素重吸收的药物：蒙脱石散4 中药：三黄汤、茵栀黄5 锡卟啉：血红素加氧酶抑制剂2021/7/20 星期二22新生儿治疗

8、:换血治疗:指征1 产前已明确诊断,脐血Tbil4mg/dl.Hb0.75mg/dl3 Tbil20mg/dl4 已有早期胆红素脑病表现者5 早产儿,合并缺氧,酸中毒,上一胎溶血严重应放宽指征.2021/7/20 星期二23预后及并发症胆红素脑病2021/7/20 星期二24胆红素脑病：指胆红素对基底节及各种脑干神经核毒性所致中枢神经系统临床表现。（2004年美国儿科学会指导方案）侵犯基底神经核（苍白球/ 丘脑下核）-肌张力异常，手足徐动；侵犯动眼神经核-斜视、凝视性瘫，不能上视；侵犯听神经（螺旋神经节，听神经细胞体）-神经感觉性听力丧失，脑干诱发电位异常，耳声反射正常。2021/7/20 星

9、期二25儿科教科书中胆红素脑病分期：1 警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力，12-24小时。2 痉挛期：抽搐、角弓反张、发热.，12-48小时。3 恢复期：吃奶好转，肌张力恢复，抽搐减少。2W4 后遗症期：四联症-手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。2021/7/20 星期二26医嘱格式长期医嘱内容顺序：1、护理常规：如：“内科护理常规”等；2、护理级别；3、体位：如“半卧位”；4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等；5、特殊护理：如血压监测等；6、特殊治疗如吸氧等；7、治疗。2021/7/20 星期二27最新进展黄疸的诊断胆红素列线图胆红素脑病2021/7/20 星期二28新生

10、儿黄疸的分类：目前：1 生理性黄疸 2 病理性黄疸今后：新生儿黄疸 胆红素血症：高胆红素血症 重度高胆红素血症 极重度高胆红素血症 2021/7/20 星期二29小时胆红素列线图高危区：小时胆红素在95百分位以上中间区：胆红素在40-95之间；高危中间区（75-95），低危中间区（40-75） 低危区：胆红素值在第40百分位以下。之后97.3%仍留在低危区中，6.3%升至低危中间区。2021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31如何使用小时胆红素百分位值？列线图处于高危区，是急性胆红素脑病的危险因素；作为35周以上新生儿黄疸干预指标判断之后总胆红素值趋势。2021/7/20 星期

11、二32急性胆红素脑病指生后1周出现的胆红素毒性的急性期表现；分为初期、中期、极期。初期：轻度迟钝；轻度肌张力低下，运动减少；吸吮不 好，哭声稍高尖；中期：中度迟钝-激惹；肌张力变化不一，常增高，有些出现颈后仰-角弓反张；吸吮不好，哭声高尖；极期：极度迟钝至昏迷；肌张力常增高，有些出现颈后仰-角弓反张；不进食，哭声高尖。2021/7/20 星期二33慢性胆红素脑病（核黄疸）-指胆红素毒性所致慢性、永久性临床后遗症；临床表现：1 锥体外系运动异常，手足徐动；2 注视异常，斜视及凝视性瘫，不能上视；3 听力异常，特别是神经感觉性听力丧失；4 智力发育障碍，仅少数为智力缺陷2021/7/20 星期二3

12、4高胆病因诊断酶的研究基因研究溶血病的诊断：抗D浓度，IgG亚类-准确评估溶血程度引起黄疸代谢病的诊断2021/7/20 星期二35美国儿科学会的两个指导方针： 1994年指导方针 1 目标：防止出现胆红素脑病 2 使用日龄胆红素值作黄疸诊断名词 3 制定干预原则和标准2004年指导方针 1 目标：防止出现重度高胆红素血症（342mol/L）和预防胆红素脑病 2 提倡使用小时胆红素百分位值作黄疸诊断名词 3 发表小时胆红素列线图、光疗与换血的列线图 4 提出胆红素脑病新的分期法 5 引入循证医学方法 6 强调是多方责任和义务2021/7/20 星期二36答疑2021/7/20 星期二37总结汇

13、报病历查体手法病历书写医得医风2021/7/20 星期二38思考题新生儿黄疸的治疗目的新生儿为何容易出现黄疸胆红素脑病的临床表现2021/7/20 星期二39 防治新生儿黄疸以下人员都有各自的责任和义务：新生儿科、儿科医生产科、婴儿室 医务人员社区医务人员2021/7/20 星期二40黄疸诊治现状和面临挑战生理性黄疸、病理性黄疸的诊断问题黄疸干预标准对核黄疸和胆红素脑病的认识高胆红素血症的诊断技术治疗危险因素的评估和随访2021/7/20 星期二41主要内容新生儿黄疸的诊断、鉴别诊断胆红素脑病新生儿溶血病母乳性黄疸2021/7/20 星期二42一新生儿黄疸相关知识复习1 概述：胆红素的形成及代

14、谢2 新生儿胆红素代谢特点3 新生儿黄疸分类4 产生病理性黄疸的病因5 黄疸的治疗2021/7/20 星期二43概述：胆红素的形成：血红素降解的最终产物来源：1 衰老红细胞的血红蛋白（80%） 2 旁路胆红素（3%） 3 其他：肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白（20%）2021/7/20 星期二44胆红素的结构：Z型胆红素：脂溶性 易透过生物膜两种异构体： E型胆红素：水溶性，不稳定 光红素：水溶性，不再逆转2021/7/20 星期二45胆红素在血清中存在的形式：1 未结合胆红素（间胆）2 游离胆红素3 结合胆红素（直胆）4 与白蛋白共价联结的胆红素（delta胆红素）2021/7/20 星

15、期二46胆红素在肝内的代谢：1 肝细胞对胆红素的摄取：Y、Z受体蛋白2 结合胆红素的形成：一系列酶反应3 胆红素的排泄：经胆道排泄到肠内2021/7/20 星期二47衰老红细胞 75% 含血红素的酶,细胞色素血红蛋白 部分未成熟红细胞 25% 血红素 血红素加氧酶 网状内皮系统 胆绿素 胆绿素还原酶 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素) ( Y,Z蛋白结合)葡萄糖醛酸转移酶 光面内质网 肝 葡萄糖醛酸胆红素(结合胆红素) B-葡萄糖醛酸苷酶 肠 胆红素 (未结合胆红素) 粪胆原(葡萄糖醛酸) 尿胆原 2021/7/20 星期二48新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增多肝细胞摄取胆红素能力低下肝细胞

16、结合胆红素能力不足肝细胞排泄胆红素功能不成熟肠肝循环的特殊性2021/7/20 星期二49病理性黄疸病因分类胆汁排泄障碍肝脏摄取结合胆红素功能低下胆红素生成过多 2021/7/20 星期二50胆红素生成过多：1红细胞增多2 血管外溶血3 同族免疫性溶血4 感染5 肠肝循环增加6 血红蛋白病7 红细胞膜酶异常2021/7/20 星期二51肝脏摄取、结合胆红素功能低下：1 缺氧2 Grigler-Najjar综合征 ：先天UDPGT缺乏1型 常隐2型常显3 Gibert综合征：肝细胞摄取胆红素功能障碍，称先天性非溶血性未结合胆红素增高症。属常显4 Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新

17、生儿黄疸5 药物：磺胺、水杨酸、维生素K3、K46 其他：甲低、先天愚型2021/7/20 星期二52胆汁排泄障碍：1 新生儿肝炎2 先天性代谢缺陷病3 DubinJohnson综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症，肝细胞分泌、排泄DBIL障碍所致。4 胆道阻塞：先天性胆道闭锁、胆总管囊肿2021/7/20 星期二53新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断病史体检实验室检查影像检查 其他：肝活检、呼气中CO测定、听视功能电生理检查2021/7/20 星期二54高胆血症诊断技术：呼出气体CO含量及血中碳氧血红蛋白含量检测：原理-胆红素代谢过程中从血色素转变为胆红素的同时产生内源性CO及CO与血红蛋白结合生

18、成碳氧血红蛋白(COHb)，并经血液循环到肺，将CO释放出。可间接反映体内胆红素产生量，预测胆红素值2021/7/20 星期二55新生儿黄疸的诊断、鉴别诊断2021/7/20 星期二5624小时内出现：溶血红细胞形态G-6-PD缺乏宫内感染2021/7/20 星期二572-7天出现：生理性黄疸母乳性黄疸遗传性黄疸母亲糖尿病产程中过多的催产素头颅血肿新生儿窒息感染G-6-PD2021/7/20 星期二58出生7天以后的黄疸：生理性黄疸母乳性黄疸遗传性黄疸胆汁淤积胆道闭锁新生儿肝炎宫内感染出生后感染G-6-PD2021/7/20 星期二59体格检查据黄疸部位估计血清胆红素1头颈部2 躯干上半部3

19、躯干下半部及大腿4 上肢及膝关节以下 5 手足心2021/7/20 星期二60新生儿黄疸的治疗：1 光照疗法（光疗）2 换血疗法3 药物治疗2021/7/20 星期二612008年教科书：沈晓明，王卫平.儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：118光疗指征：1 血清胆红素12mg/dl2 已诊断为新生儿溶血病，生后胆红素5mg/dl3 超极低出生体重儿的血清胆红素 5mg/dl 极低出生体重儿的血清胆红素 6mg/dl2021/7/20 星期二622004年及2008年欧美联合发表新生儿黄疸欧美共识和以色列指导方针提出以以小时胆红素大于等于第百分位作为干预标准。光疗指征还包括：1早期胆

20、红素脑病,2 产前诊断胎儿Rh溶血,3 生后出现黄疸应光疗，4 换血前准备光疗.2021/7/20 星期二632021/7/20 星期二64换血疗法:途径:脐静脉,周围动脉换血量:血容量的2倍换血指征：仍无统一标准2021/7/20 星期二65胆红素脑病2021/7/20 星期二66新生儿胆红素脑病机制游离胆红素学说极性化合物学说 血脑屏障开放学说 胆红素酸沉淀学说2021/7/20 星期二67胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素的浓度高浓度胆红素存在的时间：胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。胆红素与白蛋白的结合： B/A =1（胆红素8.5mg/白蛋白1g）B/A1，胆红素与

21、白蛋白联结牢固；B/A 1，部分胆红素与白蛋白联结松散； B/A3，胆红素与白蛋白游离。2021/7/20 星期二68胆红素脑病的高危因素早产儿，出生体重1500g某些病理情况，血脑屏障受损。如：感染、窒息、 酸中毒、低血糖、低体温、高热、高渗、低蛋白血症生后48小时内出院2021/7/20 星期二69新生儿溶血病病因及发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗2021/7/20 星期二70定义：母子血型不和引起的同族免疫性溶血。ABO溶血病（85.3%），Rh溶血病（14.6%），MN溶血病（0.1%）。2021/7/20 星期二71病因、发病机制：1 ABO溶血病：母亲不具

22、有的胎儿显性血型抗原（由父亲遗传的A或B抗原）通过胎盘进入母体，刺激母体产生抗体（不完全抗体IgG）再次怀孕时（胎儿血型同上一胎）进入胎儿循环，与红细胞相应抗原结合而致敏，被单核吞噬细胞系统破坏引起溶血。自然界存在血型物质，植物、疫苗、寄生虫，第一胎可发病。2021/7/20 星期二72发病机制：2 Rh溶血病：Rh血型有6种抗原，D、E、C、d、e、c，d测不出，D阳性为Rh（+）初发免疫反应：Rh（-）母亲首次妊娠Rh（+）胎儿，胎儿血进入母体产生IgM抗体，不能透过胎盘。次发免疫反应：再次妊娠Rh血型相同胎儿，少量胎儿血刺激母体产生大量IgG抗体，通过胎盘进入胎儿体内发生溶血。自然界无R

23、h血型物质，第二胎发病。母亲输血、外祖母学说例外。2021/7/20 星期二73病理生理：ABO溶血-黄疸Rh溶血-贫血-髓外造血增加-肝脾肿大；心力衰竭、低蛋白血症-全身水肿（胎儿水肿）。 黄疸严重-未结合胆红素透过血脑屏障-基底核等处的神经细胞黄染-胆红素脑病。2021/7/20 星期二74临床表现：ABO溶血病：母亲O型，婴儿A或B型。临床轻。Rh溶血病：临床重，严重者死胎。1 黄疸2 贫血3 肝脾大2021/7/20 星期二75实验室检查：1 血型检查2 溶血检查：Hb、Ret、Bil3 致敏红细胞和血型抗体测定（1）改良直接抗人球蛋白试验（2）抗体释放试验（3）游离抗体试验（1）、（

24、2）为确诊试验2021/7/20 星期二76诊断、鉴别诊断：1 产前诊断：监测母亲抗体，羊水胆红素。2 生后诊断：血型不和、黄疸、改良Cooms试验或抗体释放试验。鉴别：1 先天性肾病2 新生儿贫血3生理性黄疸2021/7/20 星期二77治疗：1 产前治疗：血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩 2021/7/20 星期二78治疗：2 产后治疗: 光疗, 药物治疗, 换血治疗2021/7/20 星期二79新生儿治疗：药物治疗白蛋白：1g/kg肝酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg，分2-3次。免疫球蛋白1g/kg6-8h2021/7/20 星期二80换血的作用：1 减少血浆胆红素为换血前的50-55%；2 减少组织中的胆红素；3 减少循环中的抗体；