医学专题急诊病人危险分层与评估技巧

1、急诊病人危险分层与评估技巧2021/7/19 星期一1急诊医疗安全考量急诊病人数量明显，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22%北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重症数量也明显增加： 114例/月（2004）；235例/月（2007）急诊临床研究需要危重症标准？Case Mix急诊临床管理需要病人管理、分流（分诊，Triage）一、背景2021/7/19 星期一2分诊（Triage） Triage来自于法语Trier 起源于战争时期伤员捡诊 现代分诊缘于病人流增加拿破仑首席

2、外科医师Baron DJ Larrey（1766-1842） 2021/7/19 星期一3分诊首要目标决定谁应该最先被接诊；考虑病人能等候多长时间?2021/7/19 星期一4分诊第2目标不仅是给病人排序，而是分流病人病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源2021/7/19 星期一5“分诊”系统“导医”（Traffic Director）02年后已经不再应用抽查分诊（Spot-check Triage）用于病人流量少的医院现代分诊系统急诊护士分诊每一个病人决定病人就诊的优先秩序2-5min内完成优先秩序的依据2021/7/19 星期一6二、病人危险

3、分层现代急诊病人病情分级二级三级（69%）四级（12%）五级（3%）EmergentEmergentLife-threateningResuscitationNon-emergentUrgentEmergentEmergentNonurgentUrgentUrgentNonurgentLess urgentNonurgent2021/7/19 星期一7五级系统及其意义系统国家分级意义澳大利亚标准（ATS）澳大利亚新西兰ResuscitationEmergencyUrgentSemi-urgentNonurgentLevel 1- 0 minLevel 2- 10 minLevel 3- 30

4、minLevel 4- 60 minLevel 5- 120 min曼切斯特标准英格兰苏格兰Immediate（Red）Very urgent（Orange）Urgent（Yellow）Standard（Green）Nonurgent（Blue）Level 1- 0 minLevel 2- 10 minLevel 3- 60 minLevel 4- 120 minLevel 5- 240 min加拿大标准（CTAS）加拿大ResuscitationEmergencyUrgentLess urgentNonurgentLevel 1- 0 minLevel 2- 15 minLevel 3- 3

5、0 minLevel 4- 60 minLevel 5- 120 min2021/7/19 星期一8BWH 分级（1999）Emergent: 1%需要紧急评估和处理Urgent: 65%能耐受在急诊候诊室等候一段时间需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA）Non-urgent: 35%病情轻微，在6小时内处理即可时间不是主要问题（ENA）2021/7/19 星期一9Gao 19932021/7/19 星期一10台北急诊病人分级 第1优先：有生命危险，需立即急救者； 第2优先：不需立即急救，但病况严重者； 第3优先：病况稳定，但需治疗者； 第4优先：病情轻微或可至门诊

6、治疗者。2021/7/19 星期一11协和医院急诊病人分级标准类别定义意义类（危急）生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤急救车转来明确心梗；血糖60 mg/dL立即安排病人进入抢救室类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动性出血立即监护重要生命体征，安排病人优先诊（10分钟）类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（普通）有急诊情况但病情稳定安排急诊流

7、水顺序就诊（2小时内）护士每30分钟评估候诊病人病情。除非病情变化，否则候诊时间较长V类（非急诊） 病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴. 可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、慢性皮科情况、更换敷料等病人无需急诊处理.如要求在急诊处理，可等待就诊2021/7/19 星期一12传统病情分级方法局限性可重复性差（Interrater & Intrarater）98年一研究显示：分诊5个标准病人，6周后再次分诊，仅24%护士前后一致可操作性差：取决于医院制度和分诊人员在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害Wuerz: Ann Emerg Med Oct 199

8、82021/7/19 星期一13三、病情危险分层方法ESIESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH是急诊病人病情评估的工具ESI 分级：level 1 （最重）- level 5 （最少的医疗资源）现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性现在在欧美的许多急诊科广泛应用也是急诊研究的重要工具2021/7/19 星期一14ESI研究先驱Richard C. Wuerz, MD（1960-2000）2021/7/19 星期一15ESI流程2021/7/19 星期一16ESI流程：STEP A

9、气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人2021/7/19 星期一17ESI挽救生命干预措施不属于ESI挽救生命措施气道/呼吸BMV通气支持气管插管外科气道急诊CPAP急诊BiPAP氧疗：鼻导管吸氧非重复呼吸式面罩吸氧电生理措施除颤心脏电转复体外起搏心电监护临床操作张力性气胸胸腔穿刺开胸手术心包填塞心包穿刺骨髓腔内输液通路建立ECG实验室检查超声检查创伤腹部超声筛查稳定血流动力学措施容量复苏输血稳定血流动力学控制大出血建立静脉通路生理盐水封管药物纳络酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛剂受体激动剂2021/7/19 星期

10、一18ESI Level 1实例心脏骤停呼吸停止严重呼吸窘迫，SpO2 90%创伤病人，无反应药物过量（呼吸6bpm）心动过缓/过速+低血压创伤需要容量复苏胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg心率30bpm+头晕/乏力严重过敏反应无反应病人+强烈酒味低血糖病人+意识改变2021/7/19 星期一19ESI流程：STEP B7/102021/7/19 星期一20病人是否处于高危状态的理解?第六感“ 这是我一生中经历过最严重的头痛”现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level 2举例:化疗病人+发热自杀病人或杀人/伤人倾向病人2021/7/19 星期一2

11、1ESI Level 2 实例消化系统老年腹痛消化道出血严重疼痛，生命体征稳定，心动过速呕血/血便心脏胸痛主动脉病变心包积液感染性心内膜炎持续或间断胸痛，生命体征稳定远端脉搏搏动消失胸痛和气短药物滥用史呼吸急性会厌炎重症哮喘胸腔积液自发性气胸流涎严重呼吸困难严重呼吸困难突发呼吸困难泌尿生殖系统睾丸扭转急性肾衰突发睾丸疼痛不稳定，不能去透析中心透析妇产科异位妊娠自然流产妊免试验+，严重下腹痛出血，心动过速，但血流动力学稳定神经系统需除外脑膜炎脑血管病头痛，发热，意识障碍包括出现多次脑血管意外的病人2021/7/19 星期一22ESI流程：STEP C、D2021/7/19 星期一23ESI 资源

12、2021/7/19 星期一24注意: 在急诊生命体征对鉴别高危病人没有想象那样有效2021/7/19 星期一25ESI流程：Level 4，5怎么办？建立急诊“Fast Track”模式非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下研究显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率2021/7/19 星期一26Bene

13、fits of the ESI快速发现需要紧急干预的病人Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度Level3 病人去候诊区；或送Level4，Level5病人至UC区提高急诊管理水平和工作效率“我这儿有个Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level 3，4，5去急诊妇产科诊室等提高急诊科研水平：使医院间有可比性（Case Mix）2021/7/19 星期一27某医院ESI分级与住院率和ED-LOS病情分级Case Mix住院率ED-LOSLevel 1125（2%）73%2.

14、4hLevel 21756（22%）54%4.0hLevel 33173（39%）24%3.4hLevel 42197（27%）2%2.0hLevel 5812（10%）0.003%1.4h总计80632021/7/19 星期一28急诊病人评估技巧急诊金科玉律高危病例好斗、暴力倾向病人酒精和药物滥用病人精神病人发蔫、不出声病人2021/7/19 星期一29急诊病人评估技巧急诊金科玉律高诉讼风险病例再次或多次到急诊就诊病人有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人有潜在生命危险病人2021/7/19 星期一30急诊病人评估技巧ACS脑膜炎病毒性心肌炎病毒性脑炎颅内出血气道阻塞骨折阑尾炎宫外

15、孕输血病人血型问题 急诊金科玉律高诉讼风险疾病2021/7/19 星期一31急诊病人评估技巧急诊金科玉律重视LWBS/LAMA病人Renege Rate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急诊医疗质量指标 LWBS病人并非都是“非急症”美国Harbor-UCLA医学中心一项研究表明，LWBS病人中有28%返回急诊，11%在随后一周内被收入病房，部分患者需急诊手术 LAMA意味着患者没有完成急诊诊疗工作研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生LAMAJohns Hopkins大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生LAMA最易发生LAMA恶心/呕吐( 9.7%) 、腹痛(7.9%)和非特异性胸痛(7.6%)2021/7/19 星期一32急诊病人评估技巧急诊金科玉律重视多任务急诊对急诊医生来说，最危急时刻不是遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是10min把握好