利尿药以及脱水药(2)

1、关于利尿药及脱水药 (2)第一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月肾髓质、肾皮质、肾单位第二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月第一节 利尿药 作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗各种原因引起的水肿。按药物效能和作用部位分类：High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓质部和皮质 部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2. Moderate efficacy diuretics ：作用于远曲小管和集合管 如噻嗪类、氯噻酮3. Low efficacy diuretics ：作用于远曲小管和集合管， 如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。 第三张，PPT共二十六页

2、，创作于2022年6月 一. 利尿药作用的生理学基础 尿液生成的环节和利尿药的作用部位 (一) 肾小球滤过： 蛋白质和红细胞以外的成分原尿（180L，终尿1-2L） 1. 肾血流量 2. 有效滤过压 强心苷、氨茶碱、DA增强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率尿量增加 3. 滤过膜通透性: 炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大 第四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 （二）肾小管重吸收及分泌 1. 近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运） Na+重吸收方式： Na+ H+ exchang

3、er（1：1） H+ HCO3 H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA） H+的来源：H2CO3 H +HCO3- 乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响Na+H+交换利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。 Cl-base exchanger 第五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月2. 髓袢降支细段：只重吸收水高渗，water channel（aquaporin，AQP）髓袢升支粗段髓质部及皮质部重吸收Na+ 35%重吸收方式： Na+- K+-2Cl-cotransproter。第六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月尿液的稀释：髓袢升支粗段只通

4、透NaCl，不通透水，小管液 被稀释 尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗，尿 液经集合管+ADH（diuretic hormone）大量水重吸收高效利尿药：抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液强大利尿作用； loop diuretcs促进NaCl、Mg2+、Ca2+ 排出。第七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月第八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月4. 远曲小管远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收NaCl 10% ， 不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。

5、5. 集合管重吸收NaCl 2-5%重吸收方式 (1) Na+H+交换 (2) K+-Na+（受aldosterone调节）低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。第九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 二、常用利尿药（一）高效利尿药呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）药理作用1.迅速、高效的利尿作用PO 0.5h起效，1-2h达高峰，持续6-8 h。iv 5min起效，0.5h达高峰，持续2-3h。 抑制Na+重吸收20%，持续大剂量尿量达50L。尿中NaCl, K+(促进K+-Na+交换) C

6、l Na+低氯性碱中毒 排钙、镁(K+重吸收, 管腔内正电位,重吸收钙、镁) 第十张，PPT共二十六页，创作于2022年6月2. 机理（1）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+- K+ -2Cl- 共转运子抑制NaCl，干扰肾脏稀释、浓缩功能 强大利尿作用。（2） K+重吸收减少管腔内正电位降低Ca2+、Mg2+ 排出增加（3）舒张肾血管，增加肾血流量(PG合成)改善肾功能.第十一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月临床应用 急性肺水肿：舒张血管，静脉容量左室舒张末压; 利尿, 血容量。急性脑水肿：血容量, 血浆渗透压， 促进水肿液 进入血循环。严重的心、肝 、肾性水肿（其他药无效

7、）。急慢性肾功衰竭：明显增加尿量, 使肾小管充盈可防止 肾小管萎缩坏死。4. 加速毒物排泄：配合输液.5.高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙, 可迅速控制高钙血症第十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 不良反应 1. 水电解质紊乱: 低血钾、低血容量、低血钠、低氯性碱中 毒、低血镁。 增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。 （低钾,低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾无效，因 为K+-Na+-ATP酶需Mg2+激活） 2. 耳毒性: 依他尼酸 呋塞米 布美他尼。 耳鸣、听 力，耳聋，剂量依赖性，禁与氨基苷类合用。 3. 高尿酸血症，诱发痛风：血容量促进尿酸重吸收；药 物与尿酸竞争排泄，尿酸排

8、除。 4. 胃肠道反应、胃出血、过敏等。 第十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 （二）中效利尿药 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄氟噻嗪等 强弱不一，调整剂量，效应相同。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)药理作用1.利尿作用：尿量，尿中NaCl、K+、NaHCO3 (抑制碳酸酐酶) ，GFRPO吸收好，1h起效，4-6h达高峰，持续15h.作用机理：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运，抑制NaCl重吸收，干扰肾脏稀释功能,中效。第十四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 2. 抗利尿作用，明显减少尿量、口渴感。 3. 降低血压。 不良反应（1）低钾、低镁等电

9、解质紊乱，注意补钾。（2）高尿酸血症，痛风慎用。（3）影响代谢： 升高血糖（抑制胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶， cAMP,促糖原分解） 血脂紊乱，使TC，LDL-C，HDL 第十五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月临床应用 治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心苷合用，注意补钾高血压，基础降压药，合用其他药用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性尿崩症。高尿钙伴肾结石第十六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月(三)低效利尿药分两类：Potassium-sparing diuretics（保钾利尿药）Carbonic anhydrase inhibitor（碳酸酐酶抑制药）螺内酯（spiron

10、olactone，安体舒通） 作用：醛固酮拮抗药，利尿弱而长久 口服1d起效，3-4d高峰，持续5-6天 尿量，尿中NaCl，K+，留钾利尿 机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+ -Na+ 交换利尿。第十七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月3. 应用（1）与醛固酮升高有关的顽固性水肿 肝硬化腹水、肾病综合征等（2）充血性心衰4. 不良反应：高血钾，性激素样作用（性征错乱） 肾功能不全者禁用第十八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利1. 利尿作用弱，留钾利尿药, 口服2h起效作用，持续10h。2. 机理：在远曲小管、集合管阻滞

11、Na+通道，抑制K+-Na+ 交换，利尿。3. 应用：顽固性水肿4. 不良反应：少，长期引起高血钾 严重肝、肾功能不全、高血钾者禁用第十九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 乙酰唑胺（acetazolamide） 1. 作用：抑制碳酸酐酶，影响Na+H+交换。 （1）利尿作用弱。 （2）抑制睫状体、中枢碳酸酐酶，使房水、脑脊液 2. 应用 （1）青光眼：减少房水形成, 眼内压, 治疗各种青 光眼（最多适应症）。 （2）预防急性高山病：高山反应无力、头晕痛，严重 者有肺水肿、脑水肿。 药物减少脑脊液生成、并降pH可预防用药。 （3）碱化尿液 （4）纠正代谢性碱中毒 （5）癫痫辅助治疗 第

12、二十张，PPT共二十六页，创作于2022年6月3. 不良反应（1）过敏反应（2）代谢性酸中毒（高氯性酸中毒）（3） 尿结石（4）失钾（5）中枢毒性第二十一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 第二节 脱 水 药（osmotic diuretics，渗透性利尿药） 为小分子物质 （1）iv，不进入组织， 血浆渗透压组织脱水 （2）体内不代谢 （3）通过肾小球滤过，不易被重吸收，增加水和部分电 解质排泄。 第二十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 甘露醇 （mannitol） 为20%高渗液作用和应用 脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液 血循环，降低颅内压和眼内压。 用于脑水肿治疗首选药2利尿作用：（1）血浆渗透压 ，血容量 ，稀释血液，GFR（2）抑制NaCl重吸收，使间质高渗，电解质排除 利尿。3. 应用（1）降低颅内压治疗脑水肿（首选药）（2）降低眼内压，用于青光眼急性发作及术前（3）预防急性肾功能衰竭第二十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月25%高渗液，为甘露醇同