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文档简介
1、急性房颤处理原则临床工作中,心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的 患者心、室率通常都很快,静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。若患者血流动力学不稳定,应该立即电复律,但若房颤持续48小时以 上,或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝,那么理想的电复律应该在经食 道心、超排除左房栓塞后进行。但是,在严重的心血管功能失代偿发生的时候,因为要评估是否有心房血 栓而耽搁复律却也并不适当。那么,面对急诊房颤究竟该如何处理呢?01判断是否需要复律若患者血流动力学稳定,是否恢复窦律取决于几个因素,包括症状、房颤 发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如:一个症状已经解
2、除的老年患者一旦心室率已得到控制,如果使用控制节律 的药物后仍有房颤复发,往往就不需要进一步去追求复律;而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者,我们可以 积极追求复律。02判断早期复律or晚期复律若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时,我们需要考虑早 期复律还是晚期复律?早期复律的优势是快速缓解症状,避免了经食道心、超的必要性或者在复律 前34周的治疗性抗凝,若复律是在房颤发作48小时内进行的,则早期房 颤复发的风险更低,因为心房重构更少。延迟复律的可能原因包括房颤发作48小时以上或没接受抗凝的患者,其 发作间隙不明确以及没有做经食道心、超,或经食道心、超发现左房栓塞
3、、怀疑房 颤可能在未来几天内自行转复(基于以前房颤发作的间隙)以及可纠正的房颤 原因(如甲亢)。03判断药物复律or电复律房颤早期发作准备复律时,这就要选择药物复律或电复律。药物复律药物复律的好处在于不需要全麻或者深度镇静。另外,房颤的即时复发率 在药物复律比电复律要低。然而,药物复律伴随药物副作用的风险,且不如电 复律有效,药物复律对发作7天内的房颤经常是无效的。可用于静脉复律的药物有伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮。在发作少于2- 3天的房颤,这些药物的成功率,伊布利特是60%-70%,胺碘酮是40%-50%, 普鲁卡因胺是30%-40%。为了最小化QT间期延长和减少多形性心、动过速如(尖端扭
4、转性室速)的 风险,使用伊布利特应该仅限于那些EF35%的患者。紧急的房颤药物复律,也包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物用于 紧急房颤复律。复律的最常用口服药物有普罗帕酮300-600mg、氟卡尼100- 200mg。首次使用这些药物时,应该严密监测。如果没有出现药物副作用,这些患 者也许可以在门诊接受抗心律失常药物,并进行自我管理。电复律经胸电复律的有效性大约95%,双相波转复房颤比单相波更加有效且使用 更低能量的电击能使皮肤灼伤的风险减少,正确的双相波电击能量是150200 兆。在房颤患者中经胸电转复失败有两种类型。第一种是完全不能恢复窦律,在这种情况下提升电击能量或者在下一次电 击之
5、前给予伊布利特常能成功复律(伊布利特可以降低除颤能量需求以提升经 胸转复的成功率)。第二种是在成功恢复窦律后几秒钟内又复发房颤,这种即时房颤24小时 之内复发的概率约25%,24小时以上为10%;对这种复律失败的类型,提升电 击能量是没有价值的,假如这个患者没有口服节律控制药物,给予伊布利特预 防房颤的即时复发或许是有帮助的。04房颤持续48小时以上的处理原则无论是药物复律或电复律,若房颤已经持续48小时以上,那么在复律之 前进行3-4周治疗性抗凝预防血栓并发症是必要的。当房颤发作时间并不确定,为安全起见,若房颤的发作时间估计应该大于48小时,这些患者应该在复律后治疗性抗凝4周,以预防因心房顿抑产生的血栓并发症;若房颤发作小于48小时,那么复律可以不需要抗凝。当房颤发作期长于48小时或
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