严重烧伤早期膳食纤维的应用

1、严重烧伤早期膳食纤维的应用江苏大学附属医院石磊【摘要】目的前瞻性观察两种营养支持对严重烧伤病人肠内营养并发症的影响。方法临床烧伤病人19例，随机分为含DF肠内营养组(FSF)和不含DF肠内营养组(FFF)。有严重吸入性损伤、休克、消化道出血、明显腹泻及腹部疾患者不列入本研究。除行常规抗休克等处理外,FSF组伤后第1天即口服或经鼻饲管注入整蛋白纤维型肠内营养混悬液(瑞先)，FFF组口服或经鼻饲管注入整蛋白肠内营养制剂(瑞素)，两组热量和氮摄入基本相等。连续1周观察患者每日恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状以及入院及入院一周肠内营养结束后第二天进行生化测定结果。结果研究中发现含DF肠内营养组患者耐

2、受良好，所需胰岛素明显低于对照组，血糖较容易控制。结论使用含DF肠内营养患者的代谢调理作用优于普通肠内营养患者。早期肠内营养(enteralnutritinn,EN)是降低烧伤后高代谢的有效手段之一。而腹泻是肠内营养过程中最常见的并发症，预防和控制腹泻在EN实施过程中一直受到高度重视。膳食纤维是(dietaryfiber,DF)一种不能被人体内源性消化酶消化，可在肠道菌群作用下酵解产生短链脂肪酸(shortehainfattyacids,SCFAs)等产物的碳水化合物。基础研究发现SCFAs可促进结肠水钠吸收、结合胆汁酸盐、促进结肠有益菌群生长、调节肠蠕动，减少肠内营养动物模型的腹泻。然而，早

3、期含DF营养的临床前瞻性对比研究资料仍较缺乏。本研究以临床烧伤病人为对象，前瞻性地研究含DF营养支持对机体耐受性及生化指标的影响，进一步阐明早期含膳食纤维营养的作用和机制，为对严重烧伤早期实施DF营养提供理论依据1资料与方法1病例资料2004年7月至2007年8月期间江苏大学附属医院烧伤中心住院的32例病人男26例,女6例,均符合以下标准:烧伤占TBSA30%60%,年龄1850岁；无中重度吸入性损伤;无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血;无中、重度休克;伤后12h内入院。其中由各种原因引起的火焰烧伤27例,热液及其他物质烫伤5例。平均年龄为(33.059.97)岁，平均烧伤TBSA为(

4、44.959.91)%，平均深度烧伤面积为(29.5887)%。本组病例随机分为含DF肠内营养组(fiber-supplementedformula,FSF)和不含DF肠内营养组(fiber-freeformula,FFF)。两组年龄、体重、体表面积、烧伤面积及深度均无明显差异(表1)。表1两组病例资料组别n年龄(岁)体表面积(m2)烧伤面积(%)深度烧伤面积(%)FSF(n=16)32.4010.641.630.1143.5011.3830.1010.39FFF(n=16)33.789.771.650.1946.568.3529.0013.961.2营养液组成FSF组使用整蛋白纤维型肠内营养

5、混悬液(瑞先FresubinEnergyFibre,华瑞制药),每500ml中含蛋白质20g,碳水化合物61.5g,脂肪19.5g,多种膳食纤维7.5g,能量密度1.5kcal/m1。FFF组同样使用整蛋白肠内营养制剂，但不含膳食纤维(瑞素Fresubin，华瑞制药)，每500ml中含蛋白质17.6g，碳水化合物68.4g,脂肪17.6g，能量密度1kcal/ml。两者都不含乳糖.1.3观察指标及测定时间肠内营养治疗期间，观察患者每日恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状。采用HartandDobb腹泻量表1对患者排便情况进行评分(表2)。该量表从每次排便的体积和性状两方面进行观察，将每日总分大于

6、或等于12分定为腹泻，当日未排便记零分。入院及入院一周肠内营养结束后第二天进行生化测定，包括肝肾功、血糖、血脂及电解质。肠内营养期间每日监测血糖，若血糖高于11.3mmol/L。则予输液中加入胰岛素或皮下注射对抗，记录营养治疗期间胰岛素总量。1.4统计学分析定量资料结果以X士s:标准差表示，组间比较用两样本均数比较t检验,自身比较采用配对资料t检验，分类资料采用四格表x2检验，计算及绘图使用SPSS软件包进行。P0.05认为差异有统计学意义。表2HartandDobb腹泻量表估算体积（ml）250成型123糊状369水样510152结果2.1腹泻及胃肠道耐受情况全部患者均完成肠内营养计划，无一

7、例因严重胃肠道不耐受而终止，最常见主诉为腹胀,FSF组出现10例,FFF组出现4例，差异有统计学意义（P0.05）。每组肠内营养共90天，按HartandDobb量表评分，定义腹泻为当日评分三12分，FSF组总计出现腹泻天数7天，FFF组总计出现腹泻天数17天，差异有统计学意义（P0.025）。两组患者每日平均评分（见图1）,评分最高均为第四天，第一天和第二天FSF组略高于FFF组，从第三天起FFF组较高，六天平均腹泻评分FSF组低于FFF组，差异有统计学意义（P0.05）。至少一天评分三12分病人数分别为3人和7人，百分比为20%和43.75%,差异无统计学意义（表3）。图1两组患者每日腹泻

8、评分表3FSF组与FFF组腹泻及胃肠道耐受情况（x土s）FSF组（n=16）FFF组（n=16）P值总喂养天数9090总腹泻天数*7170.05至少一天出现腹泻病人数370.05腹泻评分4.79土6.187.44土7.850.05腹胀病人1040.05*腹泻定义为日评分三12分2.2肠内营养期间胰岛素用量肠内营养期间，FSF组平均每名患者使用胰岛素12.75士32.63IU,FFF组平均每名患者使用胰岛素48.19士59.12IU，两者差异有统计学意义(P=12分定为腹泻。虽然信度和效度尚不明确，但其提供了一种半定量的客观标准，便于统计学分析和不同研究间的横向比较，目前已有较多作者使用。研究中

9、发现使用DF后患者耐受良好，最大不良反应为腹胀、肛门排气增多，发生率显著高于对照组。可能因为DF酵解除产生SCFAs外，还产生氢气、二氧化碳和甲烷等气体，蓄积在肠腔内，引起不适，但无一例因此终止肠内营养。肠内营养另一个常见并发症是高血糖。术后病人由于创伤、应激产生一系列神经一内分泌反应，机体在儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、胰岛素、生长激素等作用下，肝脏葡萄糖合成增加，外周组织摄取利用减少，患者发生糖耐量异常和高血糖。肠内营养时营养物质在肠道快速吸收，使血糖难以控制，往往需要补充外源性胰岛素。Murray等农的动物实验发现给犬使用含DF肠内营养制剂后，餐后血糖反应曲线下面积增加幅度较小Sid

10、dhu等19观察到，将葡萄糖和DF同时给予患者后，血糖峰值较单纯给予葡萄糖者明显下降。Celaya等20也发现，ICU病人使用含膳食纤维的EN后，为控制血糖而需使用的胰岛素剂量明显低于对照组。Ou等21提出，DF可能通过三个途径降低了餐后血糖，保持血糖稳定：(1)增加小肠内容物粘度，防碍了葡萄糖的扩散；(2)与葡萄糖结合，降低小肠内游离葡萄糖浓度；(3)直接抑制或包裹a一淀粉酶，使酶活性下降，碳水化合物水解速度减慢；(4)DF在肠道中形成SCFAs，被吸收入门静脉后在肝脏水平刺激糖酵解，抑制糖异生，通过糖代谢的改善，增加胰岛素敏感性。Song等22对大鼠研究还发现，可溶性膳食纤维增加骨骼肌。浆

11、膜GLUT一4含量，而目前认为GLUT一4是一种重要的葡萄糖载体，可将葡萄糖向细胞内转运，从而增加了胰岛素敏感性。本研究虽然在纳入时已排出了确诊为糖尿病的患者，但许多病人术后仍需使用胰岛素控制血糖，可能与病人平均年龄偏大，部分病人术前存在糖耐量减退，而未达到现行糖尿病诊断标准。结果也证实，含DF肠内营养组所需胰岛素明显低于对照组，血糖较容易控制。由于本研究观察时间较短，样本数量不大，必然存在一些偏倚和干扰，其结果有必要通过高质量、大样本随机对照试验进一步证实。参考文献HartGK，DobbGJ.Effeetofafeealbulkingageniondianheaduringenteralfe

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