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文档简介

1、PAGE 天津市西学中高级人才研修项目申报表申请人姓名专业技术职称所在工作单位填表时间 年 月填表说明一、本表使用A4纸双面打印，左侧装订，填写字体为宋体，不得改变原表格式；签名使用黑色笔。二、学习经历按本科、硕士研究生、博士研究生填写，学位按无、学士、硕士、博士填写。在职攻读学位无学历者，学历一项填无。三、科研项目只填写近5年地市级以上临床科研课题，按级别顺序填写。四、论文应只填写近5年在国内外核心期刊上发表过与临床相关的较高学术水平的具有代表性的本学科论文。五、仅限填写本人为第一作者或通讯作者发表见刊的论文、著作，检索类型限填SCI、EI、SSCI、CSSCI、A&HCI、CSCD、IST

2、P、中国科技核心期刊、中文核心期刊、无，SCI论文在题目后面注明影响因子（IF= )；获奖应填写通过省、部级以上鉴定及获奖的项目。六、著作应只填写近5年出版的与临床相关的较高学术水平的具有代表性的专著。七、专利名称后请注明专利是已受理或已授权。八、内容应实事求是，与提交材料一致，严禁造假。 天津市西学中高级人才研修项目申报表姓 名性 别出生年月照片学 历学 位专 业职 称职 务健康状况从事方向连续从事临床工作10年以上 是 否每周从事临床时间累计不少于3个工作日 是 否担任市级及以上学协会各专科分会主任、副主任委员职务 是 否工作单位通讯地址邮政编码联系电话（手机）电子邮箱身份证号学习经历学习

3、起止时间毕 业 学 校专 业工作简历 表二、承担科研项目（不超过5项）项目名称（项目下达编号）起止年月项目来源经费（万元）本人排名完成或在 研情 况表三、代表性论文（不超过5篇）核心期刊 篇；SCI 篇论文名称发表年月杂志名称检索类型影响因子表四、著作或教材编写情况著作或教材名称署名情况（主编、副主编、编委）出版社出版时间表五、研究成果或获奖情况（学术、科研及论文等方面）研究成果或获奖名称级别获得时间表六、发明专利情况专利名称专利受理或授权编号受理或授权时间表七、学术兼职情况参加学术团体名称任期任职表八、近五年承担课程情况课程类型课程名称承担学时授课时间大学课堂授课其他授课大学课堂授课共 学时，其他授课共 学时，总计 学时申 请 人思想政治情 况政治、思想、工作表现何时、何地受过何种奖励或处分申 请 人 承 诺本人对申请表所填内容的真实性负责，情况属实。 申请人签名： 年 月 日所在工作单位审查意见申请人所有资料是否真实可靠：是 否根据思想政治情况等审查结果，是否同意申报2021年西学中高级人才研修项目：是 否（单位

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