产后出血妊娠结局与转诊时机分析(共7页)

1、产后(chn hu)出血妊娠结局与转诊时机分析目的(md)：探讨产后出血转诊产妇妊娠结局(jij)及与转诊(含转诊途中)出血量、转诊时间的关系。方法：收集广州医科大学附属第三医院2011年10月至2013年12月收治的产后出血临床资料422例，分转诊组(67例)和非转诊组(355例)，分析两组的人口统计学特征、妊娠并发症和妊娠结局的差异，分析转诊前及途中不同出血量、出血时间与妊娠结局的关系。结果：转诊组产后血红蛋白低于非转诊产妇(P0.05),24小时出血量、ICU住院天数高于非转诊产妇(P值均0.05)；转诊组贫血程度、失血性休克、器官功能障碍、弥漫性血管内凝血、产后再次手术、子宫切除、孕产

2、妇死亡等发生率高于非转诊组(P值均0.05)；转诊产妇出血量不同，各组产妇存在差异妊娠结局(P1,P0.05)；转诊时间延长，产妇失血性休克与器官功能障碍发生率增加(P0.05)，器官功能障碍与转诊时间存呈正相关(P5000ml，共6组；(3)根据产后出血距转诊我院的时间分组：24h，共6组。4.研究内容 采用方差分析和卡方检验比较2组的人口统计学特征和妊娠结局的差异；用卡方检验和Logistic回归分析比较不同出血量和不同时间组严重不良妊娠结局的差异和线性关系。5.统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数标准差(s)表示，样本均数的比较采用单因素方差分析，组间两两

3、比较采用Bonfferoni-t检验，计数资料采用频数及率进行描述，组间差异比较采用卡方检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。二、结果1.转诊组与非转诊组的一般情况比较 422例产后出血产妇年龄17-43岁(30.144.77岁)，67例转诊产妇年龄17-39岁(29.05.8岁)；355例非转诊产妇年龄21-43岁(30.44.5岁)，两组间年龄均数差异有统计学意义(P0.05)。转诊产妇产后24小时血红蛋白量低于非转诊组(79.520.6g/L vs 82.714.8g/L)，24小时出血量(2875.42130.2ml vs 1272.01183

4、.7ml)、ICU住院天数高于转诊组(1.11.9天 vs 0.10.9天)(P值均0.05)，转诊组不良妊娠结局发生率及转ICU治疗率均明显高于非转诊组(P值均0.05)。本文对失血性贫血进行程度分级：轻度贫血(Hb90)、中度贫血(60g/Lhb90g)、重度贫血（30g/LHb60g/L）、极重度贫血（Hb30g/L），两不同程度失血性贫血的分布存在差异（P0.05）,转诊组重度(19.4% vs 4.5%)、极重度贫血(1.5% vs 0%)明显高于非转诊组（P值均5000ml。各不同出血量分组，失血性休克、弥漫性血管内凝血、子宫切除、产后再次手术、转ICU治疗等严重不良妊娠结局存在差

5、异(P值均0.05)，与外院及转诊途中出血量无线性关系(P0.05)。见表3。 表3 外院及转诊途中出血量与产妇严重(ynzhng)不良妊娠结局比较4.不同转诊(zhun zhn)时间的妊娠结局比较67例转诊产妇有3例产后出血转诊时间(shjin)无数据记录，其余64例产妇产后出血距转诊我院的平均时间为9.87.4h，11.9%(8/64)患者转诊时间3h，32.8%(22/64)患者转诊时间为36h，17.9%(12/64)患者转诊时间为69h，11.9%(8/64)患者转诊时间为912h，14.9%(10/64)患者转诊时间为1224h,6.0%(4/64)患者转诊时间24h。不同转诊时间

6、组，失血性休克(P=0.034)和器官功能障碍(P=0.018)发生率的差异具有统计学意义，转诊时间延长是器官功能障碍的危险因素(OR2.10，95%CI1.14-3.84，P=0.017)。其余不良妊娠结局在不同转诊时间的差异无统计学意义(P0.05)，且与转诊时间无线性相关(P0.05)。见表4。 表4 产后出血距转诊的时间与产妇严重(ynzhng)不良妊娠结局的关系三、讨论(toln)1.产后出血(ch xi)转诊对妊娠结局的影响 产后出血是孕产妇严重并发症和死亡的主要原因，可导致孕产妇严重后遗症和严重不良妊娠结局，如失血性休克、失血性贫血、弥漫性血管内凝血、急性肝肾功能衰 竭、急性呼吸

7、窘迫综合症、输血、子宫切除、孕产妇死亡。文献报道，产后出血产妇中有17.6%出现了严重不良结局，其中14.5%出现了威胁生命的内环境紊乱或器管功能障碍，该结果与本文转诊组相近13。本研究结果显示，除失血性贫血外，转诊组严重不良妊娠结局发生率明显高于非转诊组(P0.05)。转诊组失血性休克是非转诊组的12.5倍、弥漫性血管内凝血为20.4倍、器官功能障碍为39.7倍、产后再次手术为11.3倍、转ICU治疗为7.9倍、子宫切除为2.9倍、孕产妇死率为10倍(P值均0.05)。两组在不同程度失血性贫血分布上的差异具有统计学意义(P0.05)，非转诊组失血性贫血多为轻、中度贫血，转诊病例多发生重度、极

8、重度贫血。同时，转诊组ICU治疗天数及产后总住院天数均高于非转诊产妇，这与既往研究提示产后出血产妇住院时间延长相一致14。因此，改善产后出血转诊患者的妊娠结局已经成为产科医师不得不关注的问题。产科医师不仅需要在分娩前准确评估产后出血高危因素，发生产后出血时更应早期诊断，及时采取止血措施控制出血，医疗资源不足的医院，需准确评估患者病情和出血情况，对不能控制的出血及时转诊上级医院进一步治疗。2.转诊前及转诊途中出血量与不良妊娠结局的关系 延迟诊断、延迟治疗是严重产后出血的重要因素，当孕产妇出血量达2000-2500ml时，休克等严重并发症发生率增加。Lawton7等研究显示，出血量2000ml，有

9、75%孕产妇严重并发症是可避免或通过提高管理得到改善。Carlos15等学者的研究中将产后出血程度分为四个等级(I：失血量15%，无血液动力学和临床症状；II：失血量在20-25%，伴随心动过速、呼吸急促和低血压；III：失血量在30-35%，出现早期症状加上寒战或者少尿；IV：失血量40%，包括以上一系列症状、体征改变)，当出血量在达到第IV等级前，及时子宫切除可以保住患者生命安全。以上文献报道与本文研究结果相一致，转诊产妇失血性休克、弥漫性血管内凝血、子宫切除、产后再次手术、转ICU治疗等严重不良妊娠结局的发生率明显升高(P值均0.05)，经Logistic回归分析证实，转诊前及转诊途中出

10、血量是失血性休克、弥漫性血管内凝血、子宫切除、产后再次手术、转ICU治疗等严重不良妊娠结局的危险因素，出血量增加，严重不良妊娠结局发生率呈上升趋势，可增加2.03-5.55倍(OR均大于2.0，P0.05)，出血2000-3000ml时呈急剧上升趋势。与Carlos15等学者的研究结果相似，本研究显示，转诊患者中子宫切除率随着出血量增多而明显增加，转诊病例中多数患者在出血是在超过2000ml之后才考虑切除子宫止血处理，其患者并发症相对增加，原因可能是延迟了最佳子宫切除和避免并发症的时机。3.转诊时间(shjin)与不良妊娠结局的关系缩短诊断和出血的时间对失血性休克等并发症的预防(yfng)及降

11、低死亡率很重要16-17。在持续性出血过程(guchng)中，出血时间每延长3分钟，死亡率增加1%18。本资料显示，仅失血性休克(X2=12.09，P=0.034)与器官功能障碍(X2=13.70，P=0.018)在不同的转诊时间组存在明显差异，其余孕产妇严重不良妊娠结局无明显差异。经Logistic回归分析证实，转诊时间是器官功能障碍发生率的危险因素(OR=2.10，95%CI 1.14-3.84，P0.05)。本文研究结果与文献报道不一致，这可能与数据资料来源于单一医院，样本量有限，以及与各个县、区级医院的医疗技术水平差异，产妇出血程度、速度不同等有关。因此，医疗资源技术水平不足的医院，应

12、充分评估自身医疗资源技术水平，以及患者出血程度、速度、时间，及时转诊上级医院进一步控制出血。4.产后出血的转诊指征医院所能提供的服务取决于医院的医疗资源、医护人员技术水平，以及经济等支持。由于以上因素，不是所有医院都能提供产科危重症抢救服务，但文献报道，发展中国家实施紧急产科有效性救治(EMOC，effectiveness of emergency obstetric care)可以降低孕产妇死亡率19，我国文献显示，中国西部在建立重症孕产妇救治机制、转诊机制后，干预地区孕产妇转诊治疗率升高，死亡率明显下降20。本文显示，当转诊患者出血量大于2000ml时，产妇不良妊娠结局急剧增加，出血时间延

13、长，产妇器官功能障碍发生率增加；转诊产妇在转入我院前若已经出现严重并发症，其ICU治疗延长，不良妊娠结局和死亡率增加。转诊产妇中有2例患者发生死亡，两者转入我院前出血量均大于2000ml，其中一例转诊前已出现失血性休克、严重贫血及凝血功能障碍，转入我院时仍持续出血；另一例患者经过二次转院，转诊我院前已出现血小板低下。因此，基层医院应高度树立转诊意识，对符合危重症孕产妇标准者，积极抢救和转诊，减少转诊次数及时间，保证转诊一步到位，以免错失有效抢救时机。产妇出现出血量多，无停止倾向，可能发展或已经出现失血性休克、严重贫血、暂时凝血功能障碍、器官功能障碍等严重并发症21-22，而救治医院无抢救条件或积极抢救无效或需进一步治疗和监护时，积极转诊有抢救条件的医院救治。 总之，产后出血严重不良妊娠(rnshn)结局与延迟诊断、延迟治疗、延迟转诊相关，转诊前及转诊途中出血量是严重不良妊娠结局的危险因素，产后出血距转诊的时间延长，器官功能障碍发生率高。因此，早期诊断、及时控制出血和转诊是产后出血产妇存活的关键。各医院产前应严格评估产后出血高危因素和医疗水平，医疗资源及技术不足者，应在分娩前转诊；产后出血增多且无停止倾向，