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文档简介
1、张镜人暑温与湿温的证候特征暑温与湿温均属温病范畴,又都是夏令季节的常见病。温病条 辨:“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿 温、有秋燥、有冬温、有温疟。”自注:“暑温者,正夏之时,暑病 之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会,吴鞠通的见解是正 确的。盖暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑之间。 而湿温的发病,亦多在长夏初秋(素问?藏气法时论篇:“脾主长 夏”张注聪注:“长夏,六月也。”)云小暑与大暑,长夏初秋,实 即夏历六月至七月间,已入伏天,正值一年最热气候。“天之热,地 之湿,日之暑,三气交动,其合
2、也,天之热气下,地之湿气上”(喻 嘉言)人处溽暑蒸腾之中,(礼记“土润溽暑,溽,湿也”)三气 杂受,伤于炎暑,则罹暑温,而常夹湿;感于溽暑,则患湿温,而易 化热,诚如吴鞠通说:“不得言温而遗暑,言暑而遗湿。”但二者的 证候及治法迥不相侔。温病条辨:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴 证而宜清,偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者, 两解之,各宜分晓,不可混也。”由于暑温与湿温,发病同在夏季,又均属温邪致病,其卫气营血 的病程传变未能例外。然而,暑为阳邪,湿为阴邪,一是温与暑合, 一是温与湿合,而暑必挟湿,湿易化燥。因此,临床证治同中有异, 异中有同,必须纵横相参,辨同析异,
3、审因论治,才能获得良效。1.暑温的病因与辨治暑温的致病因素是夏伤于暑,古代称“伤暑”或“中?”。金 匮要略?痉湿?病脉证并治:“太阳中热者,?是也。其人汗出恶寒, 身热而渴者,白虎加人参汤主之。”吴鞠通著温病条辨始创立暑 温的病名。由于“暑乃夏月之炎暑,盛热之气火”(朱丹溪),暑热之邪,传变 甚急,且易伤气,往往从手太阴气分迅即转入阳明气分。温病条辨 对此明确指出:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚, 面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之,脉芤甚者,白虎加 人参汤主之。”凡病温者,始于上焦,虽暑热亦必先犯手太阴,因其热变最速,发 病几天,便自卫袭气,而出现面赤,口渴,汗
4、多,脉洪大等阳明之证。故 主以白虎汤,气虚脉芤则加人参。问题是鞠通未点明手太阴证的治法。 但吴氏曾云:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执。” 再考温病条辨:“太阴伏暑,舌白、口渴有汗,或大汗不止者,银 翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗。加杏仁、石膏、黄苓主之。脉洪大, 渴甚汗多者,仍用白虎法。脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。”次序井 然,于焉领悟,暑温初起,手太阴证尚显著者,同样可宗银翘散加减, 白虎的应用还需更进一层。叶香岩三时伏气外感篇说:“夏暑发 于阳明”与“卫之后方言气”的论点自相违悖,不足凭信.此外,夏月乘凉涉水,阳气被表寒阻遏,形成暑邪挟寒湿的证候, 临床亦非罕见,即张景岳所谓
5、的阴暑。一般地说,暑温临床以高热为特征,初期偏温热者,发热口渴微汗,宜银翘散去牛蒡子,玄参,荆芥穗, 加杏仁,石膏,黄苓方;挟寒湿者,发热恶寒无汁,宜新加香薷饮。然而 暑温化热必侵阳明气分,则热势壮盛,汗出烦渴,宜白虎汤,脉芤甚加 人参。如耗气伤津,口渴自汗,息高肢怠,脉虚无力,宜王氏清暑益气汤, 方用西洋参,石斛,麦冬,黄连,竹叶,荷梗,知母,甘草,粳米,西瓜翠衣, 以清暑热而益元气。如汗多喘渴欲脱,脉散大,宜生脉散;如暑热不戢, 深入营血,热灼心神,风阳煽动,心烦不寐,神昏谑妄,手足抽搐,宜清 营汤合安宫牛黄丸,酌加羚羊角,钩藤等;如邪热走窜,从肌肤外泄,发 斑紫黑,宜化斑汤;如暑温深入厥
6、阴,心主受遏,脉络凝淤,神迷默默, 宜三甲散;如消烁肝肾阴液,筋脉失养,消渴麻痹,宜连梅汤。2.湿温的病因与辨治湿温的病名最早见于难经,它的致病因素为湿热合邪,类 证活人书:“其人常伤湿,因而中暑,湿热相搏,则发湿温。”湿 热入侵的途径多自口鼻,每由募原直走中道,如挟风寒亦可伤表,但 终归于脾胃,因为湿性粘滞,热性氤氲,热寓湿中,湿困热外,两邪 相合,侵扰膜原,弥温中道,故常淹缠难解,且湿热之病邪,不无偏 性,虚实之体质,总有素禀,如湿重于热,而患者“中气虚”、“阳 气衰”每转属太阴-脾;热重于湿,而患者“中气实”、“阳气旺” 每转属阳明-胃。湿温临床表现以身热不扬,午后转甚,四肢倦怠,胸脘痞
7、闷,口 渴不欲饮,舌白苔腻,脉濡缓为主症。惟以湿为阴邪,自长夏以来,其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即 解,温热之一凉即退。湿宜化,温宜清,湿与温合,徒清热则湿不退, 徒祛湿则热愈炽,治疗每多掣肘。必须权衡湿与热的孰轻孰重,采用 宣气化湿,清温泄热,兼佐淡渗分利等法,因势利导,缓缓图治,但 无论湿偏重或温偏重,留恋气分,久必化热侵营入血,传变仍离不开 卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者,是湿邪挟热,弥漫三焦膜原, 既难达表,亦遽难入里,故中焦气分的证候比较突出。从湿温的整个 病程来说,这一阶段最长,或出现白pei,或引起战汗,症情十分复 杂。湿热虽易化燥伤阴,然湿邪属阴,如其人中阳素虚者,亦可不从
8、 热化而从寒化,导致变证。实践体会,湿温临证,关键全在辨明湿热 的偏胜,湿重于热的病机,责之太阴;热重于湿的病,责之阳明。凡 湿热郁遏卫气,发热微恶风寒,头蒙身重,胸闷纳呆,舌白不渴,脉 濡缓,宜三仁汤或藿朴夏苓汤加减。如邪入中焦气分,湿遏热伏,三 焦升降失司,脘腹胀满,大便不爽或澹泄,身痛苔白,宜藿香正气散 加减,如湿热两伤,脉缓身痛,渴不多饮,胸闷腹胀,呕吐溺赤,舌 淡黄而腻,宜黄苓滑石汤或甘露消毒丹加减;如湿热郁蒸,胸腹部发 白pei,宜米仁竹叶散加减;如湿热痰浊蒸薰,清窍受蒙,神识似明 若昧,宜菖蒲郁金汤加减。气分湿热不解,化燥内传,则伤营血,营 分的病变在手厥阴心、包络,血分的病变在足厥阴肝经。如心包受邪, 肝风内动,神昏谑语,四肢抽搐,舌红绛,宜清宫汤合牛黄丸或至宝 丹。酌加羚羊角、生地、钩藤等。如热伤阴络,大便
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