(医学超级全)第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病ppt课件

1、神经病学第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System. 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 维护轴索 传导激动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能. 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织坚持相对完好病理特点脱髓鞘疾病概念 .

2、 Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论神经脱髓鞘表示图.破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘表示图. 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他要素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘构成妨碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类.第一节 多发性硬化Multiple Sclerosis, MS. 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神

3、经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境要素作用发生的本身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 病症体征空间多发性 &病程时间多发性概念. 流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分别出病毒 迄今不明, MS能够是T细胞介导的本身免疫病 用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 呵斥MS 实验动物模型-实验性本身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起EAE1. 病毒感染&本身免疫病因&发

4、病机制.分子模拟学说(molecular mimicry) 感染病毒能够与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列一样或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反响脱髓鞘病变1. 病毒感染&本身免疫病因&发病机制. MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较普通人群大1215倍 MS遗传易感性能够由多数弱作用基因相互作用, 决议MS发病风险2. 遗传要素病因&发病机制. MS发病率随纬度增高而呈添加趋势 MS在高社会经济位置群体较常见 提示与贫穷无关3. 环境要素病因&发病机

5、制发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是严峻问题. MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2 MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患MS流行病学. 脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形状各异脱髓鞘病 灶, 直径120mm, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反响, 病灶色淡边境不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同 大脑白

6、质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉病理.局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反响性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理.临床特点年龄和性别：20-40岁起病，男女=1 2亚急性起病多，我国急性亚急性较多MS临床特征 表现为时间和空间多发性临床表现.1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡妨碍膀胱功能妨碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&觉得缺失继续数d数w消逝, 缓解期数mon数y1. 首发病症临床表现.MS临床特点要点提示 MS患者的体征多于病症, 患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感, 检查时却能够发现双侧锥束征或 Babi

7、nski征 眼球震颤&核间性眼肌麻木并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征.2. 复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力生硬觉得妨碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现.(3) 眼震多程度或程度+旋转, 复视约占1/3病变进犯内侧纵束核间性眼肌麻木脑桥旁正中网状构造(PPRF)一个半综合征少见: 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音妨碍吞咽困难3. 常见的病症体征临床表现(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&繁重感(2) 视力妨碍自一侧, 再进犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急,

8、常缓解-复发, 数周后可恢复.3. 常见的病症体征临床表现(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样言语), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者觉得妨碍, 麻木、刺痛、蚁走感等，包括深觉得妨碍& Romberg征(6) 神经电生理证明, MS可合并周围N损害, 如PN 多发性单N病(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒冷淡嗜睡强哭强笑反响愚钝反复言语猜疑迫害妄想等.3. 常见的病症体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动妨碍严重肌萎缩&肌束颤抖MS极稀有的病症, 可作为除外规范.Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象) 年轻患

9、者典型三叉神经痛, 双侧应高度疑心4. MS发作性病症球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音妨碍&共济失调等, 但极少以首发病症出现 临床表现.不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻木:特别是核间性眼肌麻木眼球震颤觉得妨碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性病症&体征(8点).表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或

10、病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现.CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytos

11、is) &正常(普通50106/L此值应思索其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查.(2) IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量目的) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+) CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数类似1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查.CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性目的) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(i

12、mmunoblot)技术 OB阳性率达95%(2) IgG鞘内合成检测 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查. 同时检测CSF & S CSF-OB(+), S-OB() 才支持MS诊断(2) IgG鞘内合成检测1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查. 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 埋伏期延伸, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查. 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于

13、侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为交融斑 可有强化3. MRI检查图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查.图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 加强后强化3. MRI检查辅助检查.T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. MRI检查. 目前国内尚无MS诊断规范 Poser(1983)MS诊断规范可简化如表10-2:1. 诊断诊断&鉴别诊断 确诊MS准那么 缓解-复发病史 病症体征提示CNS一个以上分别病灶.表10-2 Poser(1983)的MS诊断规范诊断分

14、类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发

15、作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1. 诊断.MS临床特点要点提示 缓解-复发的病史&病症体征提示CNS一个以上 的分别病灶 是长期以来指点临床医生确诊MS的准那么. 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjgren综合征 神经白塞病等 可经过病史MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2

16、. 鉴别诊断(1) 复发性疾病. 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤. 脊髓病&脑病 MRI多发白质病变 流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(3) 神经莱姆病. 脊髓压迫症 进展性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 颈椎病. 部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(5) Arnold-Chiari畸形. CNS多灶复发病损 类固醇治疗反响好 MRI脑室旁病损

17、 类似MS斑块 但CSF无OB 病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(7) 大脑淋巴瘤.Balo同心圆性硬化(concentric sclerosis of Balo)Balo病, 少见, MS变异型特异性病理改动: 大脑白质脱髓鞘病变病理特点:脱髓鞘&正常髓鞘相间构成整齐的同心圆状(如树木年轮)镜下: 小静脉周围淋巴C浸润同心圆性硬化.治疗可试用皮质类固醇激素多数病例仅存活数周至数月 患者多青壮年, 亚急性起病 首发病症: 精神智能妨碍, 如沉默寡言冷淡反响 愚钝无故发笑&反复言语 轻偏瘫失语眼外肌麻木眼球浮动&假性球麻木 可见轻偏瘫肌张力增高&病理

18、征等同心圆性硬化临床表现. 洋葱头样&树木年轮样 直径1.5 3cm, 脱髓鞘区 与相对正常髓鞘区相间MRI显示T2T2同心圆性硬化. 同心圆硬化 MRI表现: 环型同心圆 强化 FLAIR更著T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化.1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能妨碍带 来苦楚治疗目的. 抗炎&免疫调理作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.

19、v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS.IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS引荐用 药同意在美国&欧洲上市IFN- b1a与人类生理性IFN-b构造根本无差别IFN-b1b短少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调理作用抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗

20、法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS. 耐受性较好 发生残疾较轻 IFN-b1a (Rebif)治疗初次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS. IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起部分坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立刻停药 IFN-b1a & IFN-b1b 通常需继续用药2年以上 用药3年疗效下降 IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反响如呼吸困难 常见副作用: 流感样病症

21、继续2448h, 23mon后通常不再发生(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS.国际MS协会引荐(3) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate) 是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法 20mg/次/d, 皮下注射 注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatiramer acetate & IFN-b作为MS复发期首选治疗. 23mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不影响残疾的进展(4) 硫唑嘌呤(azathio

22、prine)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS. 0.4g/(kgd)35d 降低RRMS复发率疗效一定 宜复发早期运用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 延续36mon(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS.治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者MTX 7.5mg/w, po, 治疗2年(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)治疗1. 药物治疗继发进展(SP)型MS. 环磷酰胺 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone) 有助于终止SP型MS进展治疗1. 药物治疗继发进展(SP)型MS. 剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)