早期目标导向性镇静ppt课件

1、临床实际指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处置(2021)及早期目的导向性镇静Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD) 蚌埠市第三人民医院ICU镇静与镇痛一镇痛和镇静在重症加强治疗病房ICU患者根本治疗中的位置 重症医学的发生与开展旨在为多器官功能妨碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患

2、者的生命，并最大程度地恢复和坚持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指运用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于剧烈的应激环境之中，其常见缘由包括：l本身严重疾病的影响：患者由于病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病的疼痛。2环境要素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音机器声、报警声、呼喊声等，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。3隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。4对未来命运的忧虑：对疾病预后的担忧，死亡的恐惧，对家人的思念与担忧等。概述34不实施有效镇静镇痛的后果休憩睡眠缺乏 疲劳，定向力妨碍，易激惹应激反

3、响加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量添加 呼吸浅快，通换气功能妨碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 继续高分解形状，病情加重甚至MODS 5镇静与镇痛证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。临床实际指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处置(2021)成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处置临床实际指南【该指南由美国重症医学院ACCM，美国重症医学会SCCM、美国安康体系药学家协会ASHP支持完成。该指南得到美国胸科医师学院ACCP的认可，得到美国呼吸治疗

4、学会AARC的支持，得到新西兰重症医学会NZICS的审稿。关于该指南的联络人： ，出处：CCM，2021；411：263-306】翻译者：张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨同济大学附属第十人民医院重症医学科疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感苦楚而产生的一种不适的觉得。ICU患者疼痛的诱发要素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段显性要素和长时间卧床制动及气管插管隐匿要素等。一、疼痛和镇痛无论在休憩抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都阅历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患

5、者较男性患者阅历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛不再引荐采用NRS评价不再根据生理目的评价疼痛一、疼痛和镇痛对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实

6、(B)。不再引荐采用NRS评价不再根据生理目的评价疼痛疼痛行为列表Behavioral Pain Scale , BPS11分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机1213较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能客观表达疼痛程度 疼痛的相关行为运动、面部表情和姿态与生理目的心率、血压和呼吸频率变化也可反映疼痛的程度一、疼痛和

7、镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和镇痛引荐静脉运用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据类似的疼痛强度目的调整药物剂量时，现有的一切IV阿片类药物疗效一样(C)。一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，引荐经肠道给予加巴喷丁(ga

8、bapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。卡马西平18膜稳定作用， 能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性， 从而降低细胞的兴奋性， 延伸不应期；也能够加强GABA的突触传送功能。抗惊厥的机制尚不清楚，类似苯妥英，对突触部位的强直后期强化的抑制，限制致痫灶异常放电的分散。也可抑制丘脑前腹核内的电活动，但其意义尚不清楚。止痛机制不明，能够减低中枢神经的突触传送。卡马西平主要代谢产物为10，11-环氧化卡马西平，具有抗惊厥抗神经痛作用。抗利尿作用能够在于刺激抗利尿激素ADH释放和加强水分在远端肾小管重吸收。抗精神病和躁狂症的作用能够抑制了边缘系统和颞叶的点燃作用。

9、卡马西平19主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5. 酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解经止痛剂二、躁动与镇静焦虑 是一种剧烈的忧虑、不确定或恐惧形状。50%以上的ICU患者能够出现焦虑病症，其特征包括躯体病症如心慌、出

10、汗和紧张感。 二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹形状，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑形状。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的缘由均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反响、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反响、机械通气不同步等也是引起躁动的常见缘由。研讨显示最易使重症患者焦虑、躁动的缘由依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配本身才干的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。二、躁动与镇静躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量添加，不测拔除身上各种安装和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻觅诱因，纠正其紊乱的生理情况，

11、如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造温馨的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽能够使患者了解本人病情、参与并积极配合治疗。23镇静与脑维护防止躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率CMRO2、颅内压抗脂质过氧化作用经过-氨基丁酸受体GABA，阻断谷氨酸的传导途径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡24二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关

12、系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS27二、躁动与镇静分值 描画 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需求维护性束缚并反复言语提示

13、劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静协作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，言语刺激或悄然摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反响，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有细微反响，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SASRamsay评分 分 值描 述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声

14、听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评价目的仅用于无法进展客观镇静评价的情况，如运用神经肌肉阻滞剂后镇静与镇痛二、躁动与镇静对于知或疑心癫痫发作的成年ICU患者，引荐运用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以到达

15、迸发抑制(+1A)。二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶二、躁动与镇静由于强调坚持轻度镇静，因此无需进展每日唤醒三、谵妄谵妄：是多种缘由引起的一过性的认识混乱形状。短时间内出现认识妨碍和认知才干改动是谵妄的临床特征，认识明晰度下降或觉悟程度降低是诊断的关键。 表现为精神形状

16、忽然改动或心情动摇，留意力不集中，思想紊乱和认识形状改动；伴有或不伴有躁动形状；还可以出现整个白天觉悟形状动摇，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为心情过于低沉或过于兴奋或两者兼有。心情低沉型谵妄往往预后较差，心情活泼型谵妄比较容易识别。谵妄的发病机制发病机制不清，能够有多种机制能够的发病机制：中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。中枢多巴胺能系统功能加强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。炎症介质：添加血脑屏障通透性，改动神经传送。应激反响：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1

17、157-65三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延伸(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能妨碍(B)。三、谵妄推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。仍推荐使用C

18、AM-ICU评价 量表三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评价法CAM-临床特征 评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（G） 是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度； 的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ ”时点头或做手势。三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评价法CAM-临床特征 评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其

19、思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（） :一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评价法CAM-临床特征 评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但

20、易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：假设患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 自动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。镇静与镇痛三、谵妄四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。

21、昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。新指南增加了有关谵妄发生的危险 因素三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定能够减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生

22、，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。暂不推荐药物措施预防谵妄三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓四、疼痛、躁动及谵妄的处置战略对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B

23、)。每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。四、疼痛、躁动及谵妄的处置战略推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵

24、妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。ICU镇静战略的变化2013ICU镇静、镇痛指南说明 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。2022/7/2547变化的根据多中心研讨，纳入259例MV24h镇静病人；浅镇静为RASS -2+1，深镇静RASS -3-5；所用药物：

25、镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2022/7/2548深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.0012022/7/2549PTSD：posttraumatic stress disorder2022/7/2550结论：本研讨显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心思安康和平安没有负面影响Am J Respir CritCareMed.2021 Oct 15;186(8):724-31. 2022/7/2551早期镇静深度可独立预测延迟拔管和

26、死亡率增高。2022/7/2552目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICU251例患者Am J Respir CritCareMed.2021 Oct 15;186(8):724-312022/7/2553第一次day 0镇静评分：76%191/251患者处于深镇静;第4日镇静评分：50%患者处于深镇静2022/7/2554马来西亚11个ICU；259例患者早期48h深镇静显著高于浅镇静2022/7/2555启示2022/7/2556早期目的性镇静可行性多中心随机对照研讨；成年MV24h；早期目的性镇静组EGDS：右美托咪定输注RASS -2+1；规范镇静组：运用丙泊酚或咪唑安定评价目

27、的：两组浅镇静继续时间、谵妄发生率。CritCareMed.2021 Aug;41(8):1983-91. 2022/7/2557早期目的导向型镇静 马来西亚试点随机对照研讨目的:在澳大利亚和新西兰的高强度的ICU护理方式之外，早期目的导向型镇静的可行性规范镇静用药到达早期目的导向型镇静的可行性结合澳大利亚和新西兰队列研讨的临床结局结果主要结果前48小时内RASS评分处于-2到+1分的比例可行性结果插管到随机分组时间有效性结果两组患者镇静药物累计用量。每个研讨单位每周入选患者比率平安性结果通气时间，物理约束的运用，无谵妄天数，血管加压药的运用，中断研讨药物早期目的导向型镇静试点研讨主要结果60

28、早期目标导向型镇静综合数据澳大利亚新西兰 + 马来西亚早期目标导向型镇静马来西亚主要结果临床结局EGDS N=52STDS N=45P valueEGDS N=31STDS N=29Pvalue随机分组时间 小时. 中位数 IQR2.1 (0.21-5.5)1.1 (0.5-4.65)0.562.17 (0.17-6)1.5 (0.5-5.33)0.72前48小时RASS评分处于浅镇静-2到+1范围的比例71%517/73251% 312/6060.000174%314/42558%238/4090.0001前48小时RASS评分处于深镇静-3到-5范围的比例26% 187/73246% 27

29、8/6060.000122%94/42541%166/409 50% 患者在镇静4天后依然深镇静之前的镇静研讨忽视了通气开场后的前4872小时内的镇静管理早期目的导向镇静关键要素 整合以下方案是可行的:早期运用镇静药物干涉治疗有效镇痛运用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目的：RASS评分 -2 到 +1.防止和最小化运用苯二氮卓类药物65如何选择镇静药物上述研讨中治疗组药物：右美托咪定维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量起效时间：5 10 min丙泊酚初始0.5mg/kg.h； 据反响：5 10分钟添加0.5 mg/kg；维持：0.5 3.0 mg/kg.h2022/7/2566右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统作用位点：大脑 (蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统镇静/催眠抗焦虑镇痛交感神经 交感神经活性 BP, HR右美托咪定脊髓蓝斑核第四脑室脑桥大脑小脑?2A2C2A2A抗焦虑2B2BX2BX2A镇静心动过缓减少心动过速抗寒颤血管收缩血管舒张利尿镇痛2受体亚型2 受体生理机制早期目的导向型镇静是通往未来的桥梁过