知识学习ICU患者营养风险评估

1、知识学习ICU患者营养风险评估营养风险定义 1.已有营养不足患者 undernutrition 2.因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢 状态改变的患者 3.营养需要量增加的患者营养不良（ Malnutrition ）的分类1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良) 3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良 营养风险(Nutritional Risk)营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良

2、营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念 Quesion1: Why to do？调查对象 我国13个大城市-19所三级甲等医院-6个 专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸 内科、普通外科、胸外科)15098例住院患者调查结果营养不足和营养风险的总发生率分别为 12.O和35.5无明显营养风险的患者中，有15.3的患者应用了营养支持有营养风险的患者中，仅32.7的患者接受了营养支持重症患者营养风险发生率更高应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加；胃肠功能障碍及毛细血管渗漏（ ARDS、MODS）43% - 88% 的ICU患者有营养障碍（G

3、iner et al, 1996; Barr et al, 2004）营养不足一项国内外多中心、大样本前瞻性队列研究显示：在有营养风险的患者中，得到营养支持治疗者较无营养支持者，在总的并发症发生率方面（20.3比28.1，0.009）及感染性并发症发生率方面（10.5比18.9，0.001）均有明显改善 ， ， ， ： ， ，（）：营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗Support -treatmentB.营养筛选复筛表 (N-2)

4、过度营养有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持，其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率1，2。(14% VS 6%) ，（）：2 ， ， ， ，（）： 营养不足及过度营养均可导致不良临床结局 营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查！ Quesion2: How to do？单一指标 Or 综合指标？单一指标1.肱三头肌皮褶厚度( TSF)2.身高体重指数（BMI）3.上臂围( AC )4.上臂肌围（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期23天）7.纤维连接蛋白（半衰期1224 h）8.生长调节素C （半衰期为28 h）臂肌围 (

5、 arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)体重指数body mass index，BMIBMI = 体重 ( kg ) 身高2 ( m2 ) 亚太地区标准 ( WHO, 2000 年 )： 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白 （ALB） 转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA）蛋白半衰期 (d)正常范围ALB 20 3

6、5 g/LTRF 82.5 2.0 g/LPA 2 180 mg/L营养不良的诊断临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 实践证明：单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法常用营养风险筛查工具营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于对社区人群进行的营养

7、筛查，评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查营养风险筛查（NRS 2002）第一步：1.是否BMI 10分）患者）NRS 2002：营养状况受损评分 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准第三步：处理总评分 3 ：存在营养风险，需要营养支持治疗总评分3分，暂不需营养支持治疗，1周后重新评估Kondrup等系统分析：128个临床RCT研究，8944例患者，评估营养支持对于疾病临床结局的影响，包括病死率和死亡率，严重并发症，住院日，经济耗费等。结果发现：NRS 2002 评分3分的

8、患者，临床给予营养支持治疗后，良性临床结局比例增高建议 对于NRS3分的营养风险患者请给予营养支持治疗。 营养支持-营养治疗NRS 2002临床应用的价值1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2002的评价1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础2、NRS2

9、002有更好的敏感性与特异性（敏感性62% 特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果预测力79%）；3、NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险；4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划病 例 一病 史 简 介崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排

10、便。既往史：有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ）病 史 简 介3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。术后持续高热39.540C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44109/L,

11、PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。2009.03.11 3pm 转入ICU诊 断1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2. 脓毒性休克3. DIC4. ARDS5. 多器官功能障碍病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合持续血液滤过治疗营养风险筛查（NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者

12、有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。在入ICU时为患者进行营养风险筛查B.营养筛选复筛表 (N-2) （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系第

13、一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗最佳时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。病情进展（二） 全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌 3.12-3.15 查PCT10ng/ml，多次复查CRP值在10

14、0-170mg/L骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22）体温变化曲线37高温持续1个月WBC变化曲线96.283.41.4822.79(109)血小板变化曲线抢救措施（二）在及时手术治疗的基础上，充分引流。超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液积极抗感染：重拳出击降阶梯血制品纠正凝血功能紊乱粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr第8天给予500ml, 50ml/hr第9天给予1000ml,

15、50ml/hr考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度血白蛋白变化曲线日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗期第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量

16、供应不足，低蛋白血症纠正较慢病情进展及特点（三） 严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天抢救特点（三）加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4.5增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.336g/L第三阶段治疗结果患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制， 4.7拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。4.20转普通病房 本例治疗得失患者入院当时忽略了营养风险筛查，在