医学专题急诊外伤

1、急性上消化道出血长海医院急诊科郑梁12021/7/19 星期一概 述22021/7/19 星期一急性上消化道出血定义部位几个名词 黑便 血便 便血病因 呕血32021/7/19 星期一常见病因42021/7/19 星期一急性上消化道出血常见病因食道疾病胃及十二指肠疾病门静脉高压上消化道临近器官或组织疾病全身性疾病52021/7/19 星期一上消化道出血常见病因1食管疾病食管炎症食管癌溃疡食管贲门粘膜撕裂症器械检查或异物引起损伤化学性及放射性损伤。 62021/7/19 星期一上消化道出血常见病因2胃及十二指肠疾病溃疡急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎肿瘤膈疝、急性胃扩张胃扭转钩虫病72021/7/

2、19 星期一上消化道出血常见病因3门静脉高压症肝硬化门静脉炎症或血栓肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)门静脉高 压82021/7/19 星期一上消化道出血常见病因4上消化道临近器官疾病胆道出血：结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌胸或腹主动脉瘤破入消化道纵隔肿瘤或脓肿破入食管92021/7/19 星期一上消化道出血常见病因5全身性疾病血液病：白血病、再障、血友病尿毒症结缔组织病：血管炎应激性溃疡急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体102021/7/19 星期一常见的出血性疾病消化性溃疡门静脉高压症急性胃粘膜病变肿瘤食管胃底粘膜撕裂症112021

3、/7/19 星期一1消化性溃疡占总发病率40%，多有明确的病史出血率、死亡率、手术率明显降低好发部位球部溃疡明显多于胃溃疡(4倍)中老年溃疡常见的出血性疾病122021/7/19 星期一2门静脉高压症肝硬化门脉高压占5075%国外10%，国内25%异位曲张静脉 易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高原 因 国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化 国外：乙醇性肝硬化如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因常见的出血性疾病132021/7/19 星期一3急性胃粘膜病变应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎 急诊内镜的应用，其发生率越来越高。国内15一30与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致表浅多发、易出血

4、，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹门静脉高压性胃炎 充血性胃病变 常见的出血性疾病142021/7/19 星期一4胃部肿瘤多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势 远东地区胃癌占上消化道出血原因的第3位 常见的出血性疾病152021/7/19 星期一食管裂孔疝食管胃底粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征) 5常见的出血性疾病反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等 小量、持续地慢性出血 出血量通常不大，可以自行停止 确诊靠胃镜 162021/7/19 星期一临床表现172021/7/19 星期一急性上消化道出血临床表现呕血、黑便失血性

5、周围循环改变发热氮质血症血象变化182021/7/19 星期一上消化道出血的诊断192021/7/19 星期一上消化道出血的诊断出血量的估计出血部位的估计是否存在活动性出血 检查 202021/7/19 星期一1上消化道出血的诊断出血量的估计面色苍白 皮肤湿冷 站立晕眩 24h内两次大量血便站立时血压下降2030mmHg或CVP明显下降大量呕血，掌面皮纹无血色平卧位出现休克症状出血量15%出血量25%出血量50%212021/7/19 星期一2上消化道出血的诊断出血量的估计出血量(ml)血压脉搏症状1200无变化稍升高不变或下降脉压差下降无变化增快但100次/min120次/min乏力、头昏心

6、慌体位性低血压休克表现222021/7/19 星期一3上消化道出血的诊断出血量的估计皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量血红蛋白每下降1g，代表失血400ml 出血早期血色素水平不能真实反映出血量 232021/7/19 星期一4上消化道出血的诊断出血的部位上、下消化道出血的鉴别呕血与咯血的鉴别242021/7/19 星期一5上消化道出血的诊断是否存在活动性出血活动性出血征象 呕血或黑便变稀、次数增多 肠鸣音活跃 血压、脉搏经治疗无改善或恶化 血红蛋白和血细胞比容持续下降 经治疗中心静脉压波动不稳定 胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血 252021/7/19 星期一检 查

7、纤维胃、十二指肠镜 纤维结肠镜 血管造影 放射性同位素 钡餐检查 三腔管压迫和胃肠减压 吞线检查 262021/7/19 星期一急诊纤维胃、十二指肠镜 1常用检查出血部位出血原因 是否活动出血 内镜下止血 上消化道出血诊断和处理方面最重要进展 1224h内进行，48h后阳性率从90降到33 出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗 9095上消化道出血可经内镜检查明确诊断出血本身并非检查的禁忌证 272021/7/19 星期一急诊纤维结肠镜检查 2常用检查血管造影 亚甲蓝使肠腔染色 经导管注入血管栓塞剂 导管内滴人加压素 出血速度0.5mlmin 阳性率5070出血速度2mlmin 阳性

8、率80左右282021/7/19 星期一放射性同位素 3常用检查消化道憩室中异位胃粘膜显像 消化道出血部位的显示 出血速度0.050.1mlmin也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血 292021/7/19 星期一钡餐检查 4常用检查急性期可能加重出血 影响内镜及血管造影检查 出血停止后采用302021/7/19 星期一5常用检查三腔管压迫和胃管 适应征不能滥用 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者 吞线检查 312021/7/19 星期一鉴别诊断322021/7/19 星期一1鉴别诊断咯血呕血病史症状血液性状演变肺结核、支扩、肺癌等喉痒、胸闷、咳嗽鲜红色，泡沫壮伴

9、有痰液，呈碱性大咯血后常持续痰血数天，除非咽入多量血液，否则少见黑便消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐暗红色，伴有食物残渣，呈酸性呕血停止后无持续痰血，但常有黑便，甚至便血呕血与咯血的鉴别332021/7/19 星期一2鉴别诊断上消化道出血还是下消化道出血 呕血一般为上消化道出血 黑便上消化道出血的可能性大 血便下消化道出血的可能性大 第一次粪便颜色应予重视 342021/7/19 星期一3鉴别诊断食管与胃底静脉曲张破裂 特发性非硬化性门脉高压症 临床表现 主诉常为呕血 肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史 肝功能损害与门脉高压病征 肝功能试验 急诊内镜检查 352021/7/19

10、星期一4鉴别诊断食管炎 呕血为主，一般较慢而量少多有胸骨后灼痛或反酸等病史表层剥脱性食管炎 胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血 剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物 与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关 362021/7/19 星期一5鉴别诊断食管憩室炎 可发生急性出血，以呕血为主 食管消化性溃疡 在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。 食管癌 较晚期出现，一般为小量持续性出血 食管异物 大多为小量的出血 372021/7/19 星期一6鉴别诊断食管贲门粘膜裂剧烈呕吐或干呕之后出现呕血 X线钡餐检查未发现病理改变 胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，与胃、

11、食管的纵轴相平行 此综合征多见于酗酒者 382021/7/19 星期一7鉴别诊断胃及十二指肠溃疡球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春多数(可达90%)病人有长期节律性胃痛史 出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻 呕血时多有强烈的恶心感 胃镜多可确诊 392021/7/19 星期一8鉴别诊断十二指肠球后溃疡 复合性溃疡 吻合口溃疡 常表现为难于控制的疼痛 大出血发生率较高 急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并发症也较多 出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍 出血量多，常反复出血，血便多于呕血 402021/7/19 星期一9鉴别诊断胃 炎 急性胃损伤(糜烂性胃炎、急性胃溃疡)

12、 慢性胃炎 近年受到重视 损伤表浅，钡餐检查难以发现 胃镜检查须在出血后不久施行 反复的上消化道出血 X线钡餐检查无异常发现 412021/7/19 星期一10鉴别诊断胃 癌 40岁以上，尤其是胃病史较短者 典型的呕吐物为咖啡渣样 出血后疼痛缓解往往不显著 出血量与贫血程度不相称 大便潜血持续阳性也支持胃癌 X线钡餐与胃镜检查有助于诊断 422021/7/19 星期一11鉴别诊断胃粘膜脱垂症 多为少量的出血，以呕血为主 同时伴有腹痛 以往无胃病史或有不规则的胃痛史 432021/7/19 星期一12鉴别诊断胃动脉硬化老年人，有全身动脉粥样硬化的表现 重要器官易因缺血而引起严重的功能障碍 X线钡

13、餐检查无阳性征发现 442021/7/19 星期一13鉴别诊断胃扭转 剧烈的呕吐 上腹部局限性疼痛 胃管不能放入胃内 X线检查能明确诊断 452021/7/19 星期一14鉴别诊断十二指肠憩室 无一定时间性与周期性 出血症状类似溃疡病诊断主要依靠X线钡餐检查 常位于降段，纤维十二指肠镜能观察到 462021/7/19 星期一15鉴别诊断胆道疾病 多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热 右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状 呕出的血可混有细长条状小血块症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发 B型超声提示胀大的胆囊 472021/7/19 星期一

14、16鉴别诊断胰腺癌与壶腹周围癌 多表现为黑便，但也可伴有呕血 慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸等征象 纤维十二指肠镜检查，可直接观察到乏特氏乳头并采取活组织作病理学诊断 B型超声与CT检查对诊断帮助甚大 482021/7/19 星期一17鉴别诊断急性胰腺炎 并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死 表现为呕血与便血 伴有胰腺炎本身的症状 B型超声与CT检查对诊断帮助甚大 血、尿淀粉酶492021/7/19 星期一18鉴别诊断肾上腺皮质激素 发生于长期大剂量皮质激素的疗程中疼痛无节律性，常为隐袭性发展，呈所谓“沉默的溃疡”出血常为临床唯一的症状，且常为大量，可威胁生命 胃幽门窦部多见 停用激素，改用制酸剂和

15、抗胆硷能药物治疗，很快愈合 X线检查常仅有轻度的变形，龛影是诊断的重要根据 502021/7/19 星期一19鉴别诊断非类固醇性抗炎药 服药病史出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状 水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血 保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血 512021/7/19 星期一20鉴别诊断尿毒症 氨与铵盐，对粘膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道粘膜糜烂与溃疡形成，并引起急性出血。 血小板减少也起一定的作用 常伴有其他器官的出血现象 522021/7/19 星期一21鉴别诊断应激性溃疡柯令(Curling)氏溃疡 柯兴(Cushing)氏溃疡 浅表、多发、常发生于胃

16、体与胃底部 多发生于外伤后、败血症或低血压状态 缺血与胃酸的存在是发病的先决条件 常见临床病征是大出血，发生于第2、12天之内 532021/7/19 星期一22鉴别诊断心脏疾病死亡前出血性坏死性肠病 胃、十二指肠瘀斑、糜烂或急性溃疡或全肠道的广泛性粘膜出血 COPD并发胃、十二指肠溃疡的发生率颇高与呼酸所致的高碳酸血症及缺氧有关 542021/7/19 星期一23鉴别诊断腹主动脉瘤向肠腔穿破 可为小量或大量出血，常反复发作 中腹部搏动性肿块552021/7/19 星期一24鉴别诊断血管瘤 多发性静脉扩张海绵状血管瘤(弥漫性浸润型；息肉样型)毛细血管瘤广泛性胃肠道血管瘤病(Osler-Rend

17、u-Weber) 常发生于小肠，反复出血 类似出血性消化性溃疡的表现钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤 562021/7/19 星期一25鉴别诊断遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Rendu-Weber病)常反复发作，可发生急性大出血 颜面皮肤、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮肤等处发现有多发性毛细血管扩张 家族史 胃镜检查可发现高出粘膜表面、色鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶 572021/7/19 星期一早期急救与治疗582021/7/19 星期一急性上消化道出血早期急救原则呼吸道处理 开放静脉输液通道 重要生命器官功能监测 补液 592021/7/19 星期一1急性上消化道的早期急救急救原则正

18、确估计患者全身循环、呼吸系统状况病因调查出血量出血速度出血部位出血病因602021/7/19 星期一2急性上消化道的早期急救呼吸道处理给氧体位保持呼吸道通畅612021/7/19 星期一3急性上消化道的早期急救开放静脉通道12条通道，口径要大，保证输液速度备血血生化、血常规、凝血功能试验622021/7/19 星期一4急性上消化道的早期急救补液生理盐水或平衡液胶体血液632021/7/19 星期一5急性上消化道的早期急救重要指标监测CVPECG尿量血压、脉搏642021/7/19 星期一急性上消化道出血的治疗胃灌洗胃降温 中和及抑制胃酸的分泌 止血剂的应用 内镜治疗 食管静脉曲张出血的非手术治

19、疗其它治疗措施652021/7/19 星期一1急性上消化道出血的治疗胃灌洗连续生理盐水灌洗。每次100200ml，至胃液清亮为止胃降温清除胃内血块及残渣，恢复胃张力，间接起到止血作用6-8冷盐水加去甲肾上腺素灌洗 可降低血流量和减少胃酸分泌 出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱 662021/7/19 星期一2急性上消化道出血的治疗中和及抑制胃酸的分泌 氢氧化铝凝胶 H2受体拮抗剂 H+-K+ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂) 672021/7/19 星期一3急性上消化道出血的治疗止血剂 凝血酶 立止血 抗纤溶药纤维蛋白原 纤维蛋白 孟氏液作用于内外源性凝血系统，形成凝血活酶 收敛、血液凝固和血管闭塞作用 682021/7/19 星期一4急性上消化道出血的治疗其它治疗措施 生长激素 刺激被破坏的胃粘膜细胞的更新 前列腺素抑制胃酸分泌和保护粘膜细胞活性6