医学专题急性心肌梗死后危险性评价

1、急性心肌梗死后危险性评价 2021/7/19 星期一1 急性心肌梗死的诊断： 临床症状 心电图 心肌损伤性标记物 CK-MB Myoglobin TnI或TnT 概 述2021/7/19 星期一2概 述 急性心肌梗死的现代分类： STEMI NSTEMI2021/7/19 星期一3 STEMI的再灌注治疗： 及早、充分、持续 绿色通道 静脉溶栓： Door to needle30min 直接PCI：Door to balloon 90min 概 述2021/7/19 星期一4概 述 症状发作12h者： 临床评价 高危患者 临床状况稳定 心导管检查 收住CCU： 辅助治疗 必要时血运重建 系列血

2、清标志物检测 PCI 系列ECG监测 CABG 影像学检查（无创）2021/7/19 星期一5 STEMI患者： 临床情况不同危险性差异 危险分层与评估 减少漏诊与误诊 预后预测，指导治疗 高危患者：积极监护及紧急处理 低危患者：减少入住CCU的天数， 加强周转，节省费用概 述2021/7/19 星期一6AMI后的危险性分层 GUSTO试验 41000例STEMI行静脉溶栓患者 分析临床变量对30天死亡率的影响： 各种溶栓剂之间差别甚微 某些临床变量有独立预测性2021/7/19 星期一7 表1 STEMI患者临床变量因素对溶栓后30天死亡率的影响* *注：Lee KL总结的41000例STE

3、MI患者资料临床变量因素 30天死亡率年龄 31%收缩期血压 24%心功能Killip分级 15%心率 12%急性心肌梗死部位 6.0%前壁急性心肌梗死 2.8%体重指数 1.8%高血压、糖尿病、吸烟 2.5%有心脑血管疾病及冠脉搭桥术史 1.2%开始治疗距疾病发作的时间 1.0%其它 2.7% AMI后的危险性分层2021/7/19 星期一8 STEMI伴下列情况者属于高危人群： 既往心肌梗死病史 持续性胸痛 广泛ECG改变 心力衰竭 低血压 严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变 的室性心律失常 反之则为低危AMI患者。 低危患者：入住CCU 24-36小时后可安全转出AMI后的危险性分层20

4、21/7/19 星期一9表2 STEMI患者预测30天死亡率的TIMI危险评分 危险评分 0-14分 （1）年龄65-74/75 2/3分（2）收缩压100次/分 2分（4）Killip II-IV级 2分（5）前壁心肌梗死或LBBB 1分（6）糖尿病、高血压或心绞痛 1分（7）体重4小时 1分AMI后的危险性分层2021/7/19 星期一10 TIMI危险评分与30天死亡危险显著相关 8分/0分者:30天死亡危险递增40倍 同为STEMI，但低危与高危者之间： 临床预后明显不同 需分别予以评价、预测，合理治疗 AMI后的危险性分层2021/7/19 星期一11低危AMI病人的危险性评价（一）

5、心肌缺血的评价 1. 运动心电图（ECG）试验： 运动试验示心电图ST段压低者较无压低者 1年的死亡率高； 能完成至少 5个代谢当量（METS）而无早 期ST段压低及运动中收缩期血压正常上升，具 有重要的阴性预测价值。 2021/7/19 星期一12低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价 2. 动态ECG（Holter）监测心肌缺血： 心肌梗死（MI）后Holter检查发现有缺血 存在，则提示心血管事件增加，预后不良。 但Holter检查在所有MI患者的预后评价中 的价值仍有待进一步研究确定。2021/7/19 星期一13低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价 3. 心肌缺血或

6、梗死范围的测量： 临床研究显示最终MI范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。 201TI或99mTC心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，这对MI患者预后有一定预测价值。2021/7/19 星期一14低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价 不能以ECG评价者（束支阻滞，ST-T异常，WPW或使用洋地黄、受体阻滞剂治疗者），可考虑影像学检查，如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图（UCG）检查； 不能运动的患者可以药物负荷（心肌灌注显影或UCG）检查。2021/7/19 星期一15低危AMI病人的危险性评价（二）存活心肌评价 心肌钝抑与心肌冬眠： 铊显像：具有重要的价值 正电子发

7、射断层摄影（PET）：敏感性最 高，但价格昂贵 小剂量多巴酚丁胺负荷UCG：较高的阳性 预测准确性2021/7/19 星期一16低危AMI病人的危险性评价（三）心功能评价 MI后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。 左心室造影显示MI后左室收缩末期容积130ML，比左室射血分数40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。2021/7/19 星期一17低危AMI病人的危险性评价（四）室性心律失常检测与评价 在MI后1年内，若出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，它是猝死发生的重要预测因子。 信号平均ECG的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。 心率变异性（HRV）是M

8、I后死亡率增加的预测因素，但当单独使用时其预测价值有限。2021/7/19 星期一18高危AMI患者的危险性评价 及早识别与正确治疗高危患者 降低AMI死亡率，改善临床预后 高危因素： 反复发作性胸痛， 低血压、心源性休克、充血性心力衰竭 心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常 既往有MI、PCI、CABG史 前壁AMI 左主干病变或严重的三支病变 需外科紧急处理的临床情况（机械并发症，急诊CABG）2021/7/19 星期一19高危AMI患者的危险性评价 1. MI后反复胸痛发作 部分患者会出现复发性胸痛。心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治疗之前应明确复发性胸痛的原

9、因: 急性心包炎 缺血性胸痛 心脏机械破裂 2021/7/19 星期一20高危AMI患者的危险性评价2. 心功能不全或心原性休克 左心功能不全或泵衰竭： 多为急性广泛前壁MI 稳定血流动力学 尽快开通IRA 右心室梗死与心功能不全： 维持右心室的前负荷 加强心肌收缩功能 再灌注治疗 2021/7/19 星期一21高危AMI患者的危险性评价 3. 心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心 律失常 合并有度、度房室传导阻滞及左、右束支传 导阻滞者，危险性增加； 伴有血流动力学不稳定的室性心律失常（包括室 颤、持续性多形室速、及持续性单形室速伴心绞 痛、低血压、肺水肿等），其临床危险性增大，应 予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生，以 改善异常的血流动力学状态。2021/7/19 星期一22高危AMI患者的危险性评价 4严重的冠脉病变 左主干病变 严重的三支病变 双支病变伴左前降支近段狭窄 不宜行PCI或LVEF较低者 临床预后差，CABG有望提高长期生存率 但高龄、 LVEF的患者急诊CABG的风 险也显著增加。2021/7/19 星期一23高危AMI患者的危险性评价 5. 需外科紧急处理的临床情况 急诊外科修复手术： AMI合并乳头肌断裂 室间隔或游离壁穿孔 室壁瘤伴难治性快速室性心律失常而 至严重心功能不全者 其病死率高，需紧急外科治疗以阻止血流 动力学恶化。 2021/7