慢性咳嗽的诊治指南全面解读

1、慢性咳嗽的诊治指南全面解读 流行病学 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38% 咳嗽患者就医的第一症状在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛, 排名第二与咳嗽相关的检查诊断费每年10亿美元 Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物， 保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中

2、意识清醒 和/或将心律失常转复为正常心律 咳嗽的危害 频繁、剧烈咳嗽300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时(85%声速)的气流速率收缩压达140mmHg(胸部正压时为75mmHg)能量可达125焦耳心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症咳嗽的危害咳嗽诊治研究大事记1998美国，澳大利亚, 加拿大, 英国 咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S2001年日本指定咳嗽诊治指南2004年欧洲指定咳嗽诊治指南2005年11月11日 中国指定首部咳嗽诊治指南咳嗽按病程分类1. 急性咳嗽（3周）：

3、普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2. 亚急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3. 慢性咳嗽 （8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、 哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核慢性咳嗽原因第一类 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、 肺结核、肺癌等。第二类 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)其他 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、慢

4、性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。70%95% 常见慢性咳嗽的诊断标准 1.咳嗽变异性哮喘 (CVA) 1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。 2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或 PEF日间变异率20%。 3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。2.鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅

5、卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。3.胃食管反流 (GERD) 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。 1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气； 3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病； 4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如

6、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳 嗽的重要原因。 (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例。（诱导痰细胞学检查 ） (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、慢性支气管炎、支气管

7、扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全。其 他相关的实验室检查（1）检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。 避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费 血常规、痰检、胸片/透视为首选 肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。 鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查 （2）酌情选择的检查： 哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验 支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验 、纤支镜 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜 胃食管返流：24小时食管pH监测、钡餐、胃镜 鼻后滴流综合

8、征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查 心脏病：心电图、超声心动图诊断性治疗（1）药物和非药物治疗（2）联合用药 止咳药分类： 1) 中枢性止咳药 依赖性止咳药：可待因，福尔可定 非依赖性止咳药：右美沙芬，喷托维林，右啡烷 2) 周围性止咳药：苯丙派林，莫吉司坦 ，那可丁 （包括局部麻醉药和黏膜防护剂） 住咳必清门镇咳宁胶囊12# tid甘草浸膏、桔梗酊、盐酸麻黄碱、桑白皮酊门强力枇杷胶囊2# tid枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑门咳静（左羟丙哌嗪胶囊）60mg tid急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性干咳住、门奥亭止咳露（复方磷酸可待因溶液）10ml tid每5ml含马来酸

9、氯苯那敏2mg、磷酸可待因4.5mg、盐酸麻黄碱5mg、愈创木酚甘油醚100mg门新泰洛其（复方可待因口服溶液）1015ml tid每1ml磷酸可待因1mg、盐酸麻黄碱0.6mg、愈创木酚磺酸钾14mg、盐酸曲普利啶0.14g门惠菲宁(愈美甲麻敏糖浆)15ml tid每10ml含氢溴酸右美沙芬15mg、愈创木酚甘油醚50mg、马来酸氯苯那敏1mg、盐酸麻黄碱10mg、住联邦克立停（氢溴酸右美沙芬口服溶液）10ml tid每1ml含氢溴酸右美沙芬1.5mg住、门复方甘草口服溶液甘草流浸膏、复方樟脑酊、甘油、愈创木酚甘油醚、门京都蜜炼川贝枇杷膏15ml tid川贝、枇杷门先声咳喘宁口服液10ml

10、bid麻黄、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罂粟壳、甘草门百咳静糖浆2025ml tid黄芩、桑白皮、瓜蒌仁、前胡、百部、麻黄、桔梗、苦杏仁住、门急支糖浆2030ml tid鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、紫菀、前胡、枳壳、甘草药物选择1. 根据引起咳嗽的病因 （1）咳嗽变异性哮喘： 糖皮质激素+吸入2受体兴奋剂 （2）鼻后滴流综合症： 第一代抗组胺药+减充血剂 （3）过敏性鼻炎： 抗组胺药 + 吸入皮质激素、避免接触变应原 （4）胃食管返流： 减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、 油腻食物，避免饮用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药 （5）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 对糖皮质激素治疗反应良好。

11、支气管扩张剂治疗无效。 （6）支扩： 抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗 （7）支气管内膜结核： 抗结核（8）慢支炎： 避免刺激性物（如戒烟）、抗胆碱剂、 2 受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。 （9）感冒后咳嗽： 糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药， 止咳药，大环内酯类(10)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽（咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。） 1）停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4 周后咳嗽消失或明显减轻。 2）血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs 咳嗽询问病史，查体慢性咳嗽（8周以上）ACEI停用ACEI咳嗽停

12、止继续咳嗽胸部影像学检查正常不正常肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查可疑诊断CVAPNDSEB其他针对性治疗有效无效选择性检查明确诊断鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT 、IgEPNDSGERCAC其他无效针对性治疗有效慢性咳嗽病因诊断流程图 据美国调查的数据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专业门诊的10%38%,Iwins等报告这类疾病中鼻后滴流综合征(PNDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中约60%属于呼吸科以外的疾病。因此在学习“咳嗽的诊断与治疗指南”时首先应当纠正一个错误概念,不要一遇到患者

13、咳嗽立刻就反射性地认为这一定是呼吸病 。 临床常见化痰止咳药在咳嗽中的应用 复方磷酸可待因溶液(奥亭)通用名：复方磷酸可待因溶液商品名：奥亭止咳露英文名：Cofetol Cough Syrup性 状： 黄色澄清口服液 每5ml液体含: 磷酸可待因 愈创木酚甘油醚 马来酸溴苯那敏 盐酸麻黄碱 高渗盐水诱导痰检测方法 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。 试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。 仪器:超声雾化器。 操作方法:(1)诱导前10 min让患者吸入沙丁胺醇400 g。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3)

14、3%高渗盐水超声雾化吸入15 min,用力咳痰至培养皿。(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7 min后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37水浴10 min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精伊红(HE)染色,细胞分类计数。注意事项 (1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、 横膈、喉、支气管SM传入神经 同侧迷走