起搏器植入课件

1、起搏器植入技术植入起搏器准备手术室有X线透视基本外科技能局麻手术时间短，不开胸，创伤小短暂住院起搏器植入过程局部麻醉经静脉放置起搏导线，并测试制作囊袋、植入起搏器手术过程仅需1小时！内容提要导线植入途径心室导线植入心房导线植入评价导线到位的方法缝合手术切口植入途径选择锁骨下静脉穿刺或头静脉切开从进行手术从胸部哪一侧进入完全取决于患者情况从右边途径进行手术需要经过两个弯曲；从左边途径只需经过一个弯曲左 侧右 侧锁骨下静脉穿刺 经锁骨下静脉穿刺进行手术的途径相对更直接 但实际操作时，老年患者的锁骨下静脉往往有些弯曲锁骨下静脉穿刺Fake法M、T、L分别为锁骨的内缘、中内1/3交界点、外缘Sa点为胸

2、骨角中点，E点为Sa-Cp连线的中外1/3的交界点，Cp点为喙突E点为进针点，ET连线为进针方向 锁骨下静脉穿刺Fake法示意图 锁骨下静脉穿刺的方向 穿刺方向很重要，一定要和锁骨平行 选择锁骨下静脉穿刺需冒锁骨下挤压的风险，因为在锁骨和 第一肋骨间必须要有充足的空间能让导线通过锁骨下静脉穿刺 颈静脉切迹和肩峰是定位参考点 从锁骨肩峰向颈静脉切迹的2/3交界处是锁骨下穿刺的最佳部位 锁骨和第一肋骨之间应该有充足的空间允许扩张管进入，只有这样才可 以让穿刺针在锁骨下有充足自由的空间调整穿刺方向 穿刺针在皮肤上只开了一个很小的口子，能让穿刺鞘进入，避免了在长 时间的操作过程中损伤太多皮肤，同时避免

3、感染的发生 当第一根导线放入后，穿刺鞘再次引导第二根导线的植入锁骨下静脉穿刺的方向 如果穿刺针的方向太高，导引钢丝就容易进入颈内静脉 进行透视可以帮助我们找到导引钢丝正确的方向 在扩张管和鞘管插入之前我们必须透视下确认导引钢丝的正确位置锁骨下静脉挤压 锁骨下静脉挤压综合症 锁骨和第一肋骨之间过 于狭窄，导致导线在锁 骨下和第一肋骨之间通 过时严重受压 经常在同一点受挤压使 导线弯曲，使金属传导 性能减弱，严重者甚至 导线断裂 如图所示，箭头所指的就是通常手臂活动时锁骨下受压的导线锁骨下静脉挤压锁骨第一肋骨 解决方法 锁骨与第一肋骨间必 须留有充足的空间 为了避免锁骨下静脉 挤压，往往选择侧入

4、的方法尽量让穿刺针 平滑地穿刺进入导引钢丝的通路 在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置钢丝进入下腔静脉左侧头静脉切开 头静脉的位置一般位于胸大肌和三角肌的沟内，是腋静脉的 延续 头静脉从头侧进入锁骨下静脉脚锁骨左侧头静脉切开锁骨头心室导线的放置心室导线植入需克服的三个障碍心房梳状肌三尖瓣三尖瓣腱索心室导线受阻于心房梳状肌 导线部分和右心房梳状肌接触 心室导线受阻于三尖瓣 当倒叉状导线沿着自身中轴旋转时，倒叉状电极头很容易和腱索缠绕 轻柔、精细地操纵使得导线顶端能从瓣膜上释放出来 再次轻柔地回撤，然后设法将导线跨过瓣膜心室导线受阻于三尖瓣腱索右心房右心室左心房附属物动脉肺动脉干 心室导线遇到

5、三尖瓣上的腱索 1 23 4 将指引钢丝弯成90 将弯曲成型的心室导 线置于三尖瓣口的方 向 然后将心室导线循指 引钢丝滑入到心室 将心室导线正确地植 入到右室心尖部植入心室导线的方法植入心室导线 当心室导线进入心室，跨过三尖瓣时显示了一种良好的弯曲 在透视下导线随着瓣膜的运动一起运动三尖瓣位置未见弯曲 左图示心室导线在三尖 瓣上的弯曲消失 在跨瓣时的弯曲也消失 该导线通过冠状窦进入 了心中静脉三尖瓣曲线三尖瓣位置未见弯曲 该图显示两根导线的 位置 上面的是心室导线跨 越三尖瓣时形成的典 型弯曲 冠状窦静脉被造影剂 清楚的显现出来，它 显示了心室内静脉的 位置左前斜 400三尖瓣位置未见弯曲

6、导线意外进入冠状静脉 中段心房导线植入右心耳 心房导线放置在 右心耳，此为典 型的心房导线放 置部位 J型的翼状导线 往往放置于该部 位 右心房上腔静脉上腔静脉右室静脉成分附属物前庭 右心房分为腔静脉窦、右心耳和由光滑心内膜组成的心房前庭 心房导线通常放置于右心耳，紧密贴靠在梳状肌上梳状肌植入心房导线 当导线顺着预弯的钢丝经上腔静脉进入心房时，回撤弯曲的钢丝，再次前 送，导线的顶端将会自动到达右心耳 后前位观察导线呈典型的往返摆动时，说明导线已到了右心耳心房导线固定于右心耳时的腔内影像心房导线固定于右心耳5 心房导线进入右心耳 的通道比我们通常估 计的稍微低一点 大约5点钟的位置允许 导线进入

7、右心耳 当典型的往返摆动被 观察到时，导线已被 植入正确位置 这是一位起搏器植入五年后死亡患者的心脏 心房导线顶端为翼状结构，翼状倒叉充分保证了导线和心内 膜的紧密接触心房导线固定于右心耳评价导线到位的方法腔内电图（损伤电流）参数测试（P/R波感知、起搏阈值、起搏阻抗）影像评价（AP、LAO、RAO位）心房、心室腔内电图（损伤电流）参数测试安全范围心房 P波：2mv 起搏阈值：1.5v0.5ms 起搏阻抗：3001000心室 R 波：5mv 起搏阈值：1.0v0.5ms 起搏阻抗：3001000心房、心室导线最终位置 当心房和心室导线被植 入到最终的位置后，要 求患者深呼吸，检查导 线的张力和导线与心内 膜接触的紧密度 影像的评价缝 合缝 合 用可溶性缝线将导线固定 轻柔地拉动导线，检查连接的情况缝 合 当导线植入并正确地固定后，再确认导线的完整径路 下